RESUMEN
Guía de práctica clínica sobre hipertensión arterial de la la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH), con recomendaciones sobre todos los aspectos relacionados con su abordaje. En este resumen nos centraremos en las principales novedades con respecto a la edición previa (2013), así como en los puntos clave y en el tratamiento de la hipertensión, con especial enfoque en la insuficiencia cardíaca.
COMENTARIO
Las principales novedades y pintos clave de la guía de 2018 pueden agruparse en función del apartado de la guía al que se refieren, como se describe a continuación.
Definición, clasificación y aspectos epidemiológicos de la hipertensión arterial
El punto de corte para definir la hipertensión se mantiene sin cambios respecto de la guía previa: presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg[1]. Tampoco cambian los umbrales para definir la presión óptima, normal y normal-alta y los diferentes grados de hipertensión.
El riesgo cardiovascular en los pacientes sin enfermedad cardiovascular se calcula con la escala SCORE, que estima el riesgo de sufrir una primera complicación ateroesclerótica mortal en 10 años, según la edad (actualmente existe también una tabla adaptada a pacientes mayores de 65 años, que antes no existía), el sexo, los hábitos de consumo de tabaco, la concentración de colesterol total y la PAS. No obstante, es preciso evaluar el daño orgánico causado por la hipertensión (lo que antes se denominaba «lesión de órganos diana») para identificar a los pacientes con riesgo alto o muy alto que, de otro modo, podrían clasificarse erróneamente como pacientes con riesgo más bajo según el sistema SCORE.
Medición de la presión arterial
El diagnóstico de la hipertensión sigue basándose en mediciones repetidas de la presión arterial en la consulta (excepto para la hipertensión de grado 3 o cuando haya evidencia de daño orgánico inducido por la hipertensión, en las que una única visita es suficiente). El número de visitas necesarias para confirmar el diagnóstico es variable e inversamente proporcional a la gravedad de la hipertensión.
Como novedad, esta guía también respalda la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la automedición de la presión arterial (AMPA) como estrategias alternativas a las mediciones repetidas en el consultorio para confirmar el diagnóstico de hipertensión, cuando sea logística y económicamente viable. Los puntos de corte para definir la hipertensión con estas técnicas se mantienen igual que en la guía anterior:
- MAPA (promedio):
- Diurna (o en vigilia): PAS ≥135 o PAD ≥85 mmHg
- Nocturna (o del sueño): PAS ≥120 o PAD ≥70 mmHg
- Promedio de 24 horas ≥130 o ≥80 mmHg
- AMPA (promedio): ≥135 y/o ≥80 mmHg
En cuanto al cribado de la hipertensión, debe hacerse con la siguiente periodicidad en todas las personas desde los 18 años hasta los 50 años (en mayores de esa edad, debe considerarse aumentar la frecuencia):
- Al menos cada 5 años si la presión arterial es óptima (<120/80 mmHg)
- Al menos cada 3 años si la presión arterial es normal (120-129/80-84 mmHg)
- Al menos 1 vez al año si la presión arterial es normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
Umbrales de tratamiento de la hipertensión
La nueva guía modifica las cifras a partir de las cuales recomienda iniciar el tratamiento de la hipertensión, en el siguiente sentido:
- Presión arterial normal-alta (130-139/85-89 mmHg): puede considerarse el tratamiento farmacológico cuando el riesgo cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente enfermedad coronaria.
- Tratamiento de la hipertensión de grado 1: se recomienda el tratamiento farmacológico de la hipertensión de grado 1 en pacientes con riesgo bajo-moderado y sin daño orgánico si siguen hipertensos tras 3-6 meses con intervenciones en el estilo de vida.
- Pacientes mayores: se recomienda el tratamiento cuando la PAS esté entre 140 y 159 mmHg (grado 1) en los pacientes >65 años y <80 años que estén en buena forma física, siempre que el tratamiento se tolere bien.
Objetivos del tratamiento de la hipertensión
El primer objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial de todos los pacientes a <140/90 mmHg y, si el tratamiento se tolera bien, el objetivo para la mayoría de los pacientes es bajar a ≤130/80 mmHg. Solo se considera una PAS de 130-139 mmHg en los siguientes casos:
- pacientes ≥65 años: en la edición previa, el objetivo era 140-150 mmHg, pero ahora se recomienda bajar a 130-139 mmHg (no a menos de 130 mmHg);
- pacientes con insuficiencia renal crónica: se ha demostrado mayor beneficio con cifras de PAS de 130-139 mmHg que con niveles más bajos.
El objetivo en cuanto a la PAD será <80 mmHg en todos los pacientes hipertensos, con independencia del nivel de riesgo y las comorbilidades.
Intervenciones en los hábitos de vida
Las recomendaciones, en general, se hacen más estrictas en esta edición de la guía, y quedan como sigue:
- Restringir la sal a <5 g al día.
- Restringir el alcohol a <14 unidades a la semana los hombres y <8 unidades a la semana las mujeres, y evitar los estados de ebriedad.
- Dieta: aumentar el consumo de verduras, frutas frescas, pescado, frutos secos y ácidos grasos no saturados (aceite de oliva); disminuir el consumo de carne roja y grasas saturadas; se recomienda que los productos lácteos sean bajos en grasa (desnatados). La dieta mediterránea es adecuada para reducir el riesgo cardiovascular.
- Controlar el peso para evitar la obesidad y para mantener un IMC saludable (alrededor de 20-25) y una circunferencia de cintura adecuada (<94 cm los hombres y <80 cm las mujeres).
- Practicar ejercicio aeróbico (como caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) regular (al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado, 5-7 días a la semana. Además, se aconsejan ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.
- Dejar de fumar, incluso usando servicios de apoyo y programas para el abandono del hábito tabáquico.
En la hipertensión de grados 2 y 3, se recomienda comenzar el tratamiento farmacológico a la vez que las intervenciones del estilo de vida. En la hipertensión de grado 1 con riesgo bajo-moderado y sin daño orgánico, puede esperarse 3-6 meses con intervenciones del estilo de vida antes de empezar el tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
Una novedad importante es que en esta guía se recomienda empezar con el tratamiento combinado de 2 fármacos en un único comprimido en casi todos los pacientes. Los motivos que subyacen a esta recomendación son varios:
- Para alcanzar el objetivo de presión arterial <130/80 mmHg, la mayoría de los pacientes requerirán una combinación de tratamiento.
- El tratamiento combinado inicial es más efectivo que la monoterapia; de hecho, incluso la combinación en dosis bajas suele ser más efectiva que la monoterapia en dosis máximas.
- La combinación de los fármacos en un único comprimido mejora la adherencia.
El tratamiento combinado en una sola píldora debería reducir la presión arterial en 1-2 semanas, y esta continuará disminuyendo en los siguientes 2 meses. Con esta estrategia, se calcula que dos tercios de los pacientes hipertensos alcanzarán los objetivos de control.
Las excepciones a esta recomendación son los pacientes con presión arterial normal-alta y riesgo cardiovascular alto ―que precisan poca reducción de las cifras para alcanzar el objetivo― y los pacientes ancianos frágiles ―en los cuales el riesgo de hipotensión es mayor―; en estos pacientes, está indicado el tratamiento inicial con monoterapia. La monoterapia también es apropiada para pacientes con bajo riesgo, hipertensión de grado 1 y PAS <150 mmHg.
Las 5 clases de fármacos preferidas para el tratamiento de la hipertensión son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los bloqueantes β, los antagonistas de los canales de calcio y los diuréticos (tiacídicos y análogos tiacídicos, como la clortalidona y la indapamida).
Los IECA y los ARA-II son las dos clases de fármacos antihipertensivos más utilizados. Tienen la misma eficacia que otras clases de fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones cardiovasculares graves y mortalidad. Los ARA-II se asocian a una tasa de interrupción del tratamiento por eventos adversos significativamente menor que el resto de los fármacos antihipertensivos, y a tasas similares a las obtenidas con placebo. Los IECA y los ARA-II no deben combinarse para el tratamiento de la hipertensión, ya que no aportan beneficios adicionales y aumentan el riesgo de complicaciones renales adversas.
Las combinaciones de 2 fármacos más recomendables son las siguientes:
- antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + antagonista de los canales de calcio, o
- antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + diurético.
No obstante, los bloqueantes β son una alternativa como primera opción o en cualquier fase del tratamiento (junto con un diurético o cualquier fármaco de las principales clases) cuando haya una indicación específica, como angina, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca o control de la frecuencia cardíaca. También están indicados en mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas.
En el resto de los casos, los bloqueantes β se dejan como tercer escalón del tratamiento (junto con un antagonista del sistema renina-angiotensina y un diurético), para los casos en los que la presión arterial no se controla con 2 fármacos. No se recomienda la combinación de 3 fármacos como tratamiento inicial.
Si con tres fármacos no se controla la presión arterial, se considera hipertensión resistente (una vez descartadas las causas secundarias de HTA y la falta de adherencia al tratamiento) y se debe considerar derivar al paciente a un centro especializado para más estudios. Otra opción es añadir dosis bajas de espironolactona al tratamiento de base o intensificar el tratamiento diurético cuando haya intolerancia a la espironolactona, con eplerenona, amilorida, dosis más altas de tiacidas o análogos tiacídicos o un diurético de asa; también se puede añadir bisoprolol o doxazosina. No se recomiendan estrategias invasivas, como la denervación renal.
Hipertensión arterial en circunstancias específicas
La guía hace una exhaustiva revisión del abordaje de la hipertensión en diversas situaciones: hipertensión resistente, hipertensión secundaria, urgencias y emergencias hipertensivas, hipertensión de bata blanca, hipertensión enmascarada, hipertensión en adultos jóvenes y en pacientes mayores, hipertensión en el embarazo, hipertensión y diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad renal crónica, etc.
En lo referente a la insuficiencia cardíaca, la guía reconoce que la hipertensión es el factor de riesgo de insuficiencia cardíaca más importante. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por insuficiencia cardíaca, especialmente de los pacientes mayores y ancianos.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo siempre que la presión arterial sea >140/90 mmHg. No se aconseja reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg; no obstante, si la medicación se tolera bien y está indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, no se debe suspender aunque la presión arterial esté por debajo de estas cifras, ya que tiene un efecto protector.
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, se recomienda el tratamiento combinado con un IECA o un ARA-II más un bloqueante β y un diurético o un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona) cuando sea necesario. El uso de IECA, ARA-II, bloqueantes β y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides mejora los resultados clínicos de estos pacientes, mientras que los diuréticos producen solo una mejoría sintomática (según los estudios actuales). Si es preciso reducir más la presión arterial, puede administrarse un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico (los no dihidripiridínicos, como el verapamilo y el diltiazem, están contraindicados). La combinación de sacubitrilo-valsartán es una alternativa a los IECA o a los ARA-II.
Tratamiento concomitante del riesgo cardiovascular
Las recomendaciones para la prescripción de estatinas se ajustan a las de las guías de 2016 sobre dislipidemias[2]. Los objetivos de control serían los siguientes:
- Pacientes con riesgo muy alto: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) <70 mg/dl o reducirlo al menos a un 50 % si está en 70-135 mg/dl.
- Pacientes con riesgo alto: cLDL <100 mg/dl o una reducción ≥50% si está en 100-200 mg/dl;
- Pacientes con riesgo intermedio o bajo: cLDL <115 mg/dl.
En cuanto a la antiagregación, solo se recomienda en prevención secundaria, con dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No se recomienda para la prevención primaria.
Seguimiento de los pacientes hipertensos
La adherencia al tratamiento cobra gran importancia en esta guía. Se insiste en la necesidad de comprobarla y en facilitarla mediante las combinaciones en dosis fijas en un único comprimido. Asimismo, se destaca el papel del personal de enfermería y farmacia en el seguimiento.
La periodicidad recomendada para el seguimiento es la siguiente:
- Al menos 1 vez durante los primeros 2 meses.
- Cada 3-6 meses, una vez que se alcance el objetivo de presión arterial (la evidencia confirma que no hay diferencia entre intervalos de 3 y 6 meses).
- Al menos cada 2 años, se recomienda evaluar los factores de riesgo y el daño orgánico asintomático.
Muchas de las consultas de seguimiento las puede llevar a cabo personal sanitario no médico, como el de enfermería. Asimismo, en pacientes estables, la AMPA y la comunicación electrónica con el médico son una alternativa aceptable para reducir la frecuencia de las consultas.
1 Diferencia con las guías estadounidenses, que definen la hipertensión con cifras más bajas, ≥130/80 mmHg.
Whelton K, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71(6):1269-1324. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133354
2 Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37:2999-3058. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567407
Hay que tener en cuenta que en agosto de 2019 se publicó la actualización de esta guía, con objetivos de control más estrictos que los de la guía de 2016:
-
Riesgo muy alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl
-
Riesgo alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl
-
Riesgo moderado: cLDL <100 mg/dl
-
Riesgo bajo: cLDL <116 mg/dl
