RESUMEN
En este artículo se resume la evidencia disponible sobre el tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
COMENTARIO
La hipertensión es el factor de riesgo principal para el desarrollo de IC, y su prevalencia en pacientes con IC establecida oscila entre el 25 % y el 70 %. No obstante, la poco entendida relación entre las cifras de presión arterial y los desenlaces clínicos en la IC suponen un reto en el manejo de la presión arterial en estos pacientes. Al contrario que en la población general ―en la cual existe una relación lineal entre las cifras de presión arterial y el riesgo de eventos cardiovasculares―, en los pacientes con IC (sobre todo con fracción de eyección reducida), la relación entre la presión arterial sistólica y la mortalidad cardiovascular tiene forma de J. El principal dilema al que los médicos se enfrentan, entonces, es que tienen que dar con el equilibrio entre prescribir medicamentos que mejoran el pronóstico de la IC, pero reducen la presión arterial, y los potenciales efectos dañinos que esta baja presión tiene en la población con IC.
La mayoría de las guías clínicas recomiendan utilizar medicamentos claramente indicados para tratar la IC y que, además, disminuyan la presión arterial, con el objetivo de alcanzar 130/80 mmHg. No obstante, se debe ser cauteloso con esta recomendación, ya que es una extrapolación de los estudios con pacientes hipertensos de la población general, diferentes de los pacientes con IC.
Concretando más los objetivos de control, la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial propone tratar cuando la presión arterial sea ≥140/90 mmHg, para reducir las cifras a no menos de 120/70. Las guías de la American Heart Association (AHA) de 2017 proponen tratar la hipertensión cuando las cifras sean ≥130/80 mmHg, con el fin de reducirlas a <130/80 mmHg. Esto se aplica tanto a la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) como preservada (ICFEp).
En cuanto a las recomendaciones sobre el tipo de fármaco concreto para trata la hipertensión en los pacientes con IC, las guías suelen distinguir entre la ICFEr y la ICFEp.
Pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. En los pacientes con ICFEr, aunque no está claro cuánto del beneficio que aportan los fármacos a la IC se debe a la reducción de la presión arterial, las guías reconocen la importancia de tratar la hipertensión en esta población con fármacos que hayan probado mejorar el pronóstico de la ICFEr. Los medicamentos que recomienda la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial son los siguientes:
- Primera línea: bloqueantes β, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI) y antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM).
- Segunda línea: Diuréticos y antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos.
- No deberían usarse antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos, bloqueantes α ni fármacos de acción central (monoxidina).
Por su parte, la guía de la AHA sobre hipertensión no recomienda ningún fármaco en concreto, aunque sí evitar los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos.
Las otras guías más recientes (de 2018) son las canadienses sobre hipertensión, que no diferencian la IC en función de la fracción de eyección a la hora de dar recomendaciones (por tanto, sus recomendaciones son válidas para los dos tipos de IC). Esta guía no propone un objetivo de control concreto, sino que recomienda ajustar la dosis de los medicamentos en el rango que hayan probado su beneficio en los ensayos clínicos, mientras se toleren bien. Su propuesta es la siguiente:
- Primera línea: IECA o ARA-II, bloqueantes β y ARM (si es preciso).
- Segunda línea: diuréticos del asa (tal vez, tiacidas).
- Tercera línea: hidralacina junto con dinitrato de isosorbida si no se tolera el IECA o ARA‑II.
- Cuarta línea: IECA + ARA-II o antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos.
- Quinta línea: ARNI en lugar del IECA o el ARA-II si persisten los síntomas a pesar del tratamiento recomendado en la guía.
Pacientes con fracción de eyección preservada. Las guías de la ESH/ESC (tanto la de 2018 sobre hipertensión como la de 2016 sobre IC) recomiendan los mismos objetivos de control que para la ICFEr y explican que la estrategia óptima no se conoce, aunque podría seguirse la misma que para la ICFEr.
Las guías de la AHA (ambas de 2017) difieren entre sí:
- La de hipertensión propone los diuréticos en primera línea para tratar la sobrecarga de volumen, y los IECA, ARA-II o ARM en segunda línea.
- La de IC recomienda como primera línea los IECA, ARA-II o ARM y, posiblemente, los ARNI.
Ambas coinciden en evitar los nitratos.
Por último, en este artículo se analiza el tratamiento en poblaciones especiales:
- Edad avanzada. Por sí misma, la edad aanzada no es un impedimento para el tratamiento. Cualquier reducción de la presión arterial se considera que vale la pena, incluso sin alcanzar el valor objetivo.
- Diabetes mellitus. Las guías recomiendan el mismo tratamiento para pacientes con IC y diabetes que para aquellos sin diabetes, pero enfatiza el empezar por IECA o ARA-II para reducir la albuminuria y retrasar la aparición de la nefropatía diabética.
- Insuficiencia renal crónica (IRC). Es frecuente una reducción del 10-20 % del filtrado glomerular cuando se inicia el tratamiento antihipertensivo, pero no suele requerir retirar los fármacos, ya que en unas semanas el filtrado glomerular se estabiliza y no supone una merma en el beneficio. Hay que tener en cuenta que la IRC puede disminuir la eficacia de los antihipertensivos en los pacientes con IC. Por último, los diuréticos ―sobre todo, las tiacidas― son menos efectivos cuando el filtrado glomerular es muy bajo, por lo que puede ser necesario subir la dosis o sustituirlos por diuréticos del asa.
- Fibrilación auricular. Es la arritmia más frecuente en los pacientes con IC. El tratamiento antihipertensivo reduce un 25 % el riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición en los pacientes con IC. Los escasos estudios sugieren que los antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona podrían reducir las tasas de recurrencia de la fibrilación auricular, usados junto con los antiarrítmicos. En consecuencia, a pesar de la poca evidencia, las guías los recomiendan como fármacos antihipertensivos para prevenir la fibrilación auricular en pacientes con IC. Por su parte, los pacientes anticoagulados deben mantener una presión arterial <130/80 mmHg, ya que la hipertensión aumenta considerablemente el riesgo de hemorragia intracerebral.
