Resumen
Este artículo presenta las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención primaria y secundaria del ictus en pacientes con hipertensión arterial. Se han analizado los estudios publicados para identificar cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo, cuáles deben ser los objetivos de control y qué fármacos son los más adecuados.
Comentario
La hipertensión arterial es el factor de riesgo modificable de ictus más prevalente y, además, se asocia a mayor gravedad y peor pronóstico. El control de la presión arterial reduce el riesgo de ictus tanto en la prevención primaria como en la secundaria.
Abordaje de la presión arterial en la prevención primaria del ictus
Actualmente se considera que la tensión arterial es normal si la presión arterial sistólica (PAS) es <120 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) es <80 mmHg. Las cifras de PAS entre 120 mmHg y 129 mmHg se consideran elevadas, mientras que se habla de hipertensión arterial cuando la PAS es ≥130 mmHg y la PAD es ≥80 mmHg.
Numerosos estudios han demostrado que existe una relación directa entre las cifras de presión arterial y el riesgo vascular y que el control adecuado de la presión arterial reduce el riesgo de ictus y de otras enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, en un metanálisis que incluyó a más de 600 000 pacientes, por cada disminución de 10 mmHg en la PAS, el riesgo de eventos vasculares graves (infarto agudo de miocardio, muerte vascular, revascularización coronaria, ictus e insuficiencia cardíaca) se reducía un 20 % y el de ictus isquémico, un 27 %.
No obstante, existe cierta controversia respecto al objetivo de control de la presión arterial en la prevención primaria del ictus. Un metanálisis de 22 ensayos clínicos describió un beneficio similar en diferentes grupos de pacientes que se estratificaron en función de la PAS basal, con una reducción del riesgo relativo de enfermedades vasculares de entre el 15 % y el 35 %. Por otro lado, algunos estudios apuntan que el control intensivo de la presión arterial (PAS <120 mmHg) reduce el riesgo vascular respecto al control estándar (PAS <140 mmHg), aunque en otro metanálisis el riesgo relativo de ictus resultó similar con un objetivo de PAS <130 mmHg o superior.
En la prevención primaria del ictus se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes con PAS/PAD >140/90 mmHg, con un objetivo de control de presión arterial <130/80 mmHg.
Respecto a los fármacos más adecuados para controlar la presión arterial en la prevención primaria, los bloqueantes β parecen aumentar el riesgo relativo de ictus en comparación con los diuréticos tiacídicos o los antagonistas del calcio, mientras que no se han encontrado diferencias entre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y el resto de los fármacos antihipertensivos.
Aunque no está claro cuál es el fármaco antihipertensivo más adecuado en la prevención primaria del ictus, es razonable iniciar el tratamiento con diuréticos tiacídicos y antagonistas del calcio en lugar de bloqueantes β.
Por otro lado, tomar el tratamiento antihipertensivo al acostarse podría reducir el riesgo de ictus, aunque el nivel de evidencia es moderado.
Abordaje de la presión arterial en la prevención secundaria del ictus
En la mayoría de los pacientes, durante la fase aguda del ictus se produce una elevación de la presión arterial, que disminuye progresivamente en los días siguientes hasta alcanzar los valores basales. Durante esta fase, se ha observado que las cifras de presión arterial siguen un patrón en U y que los valores extremos —altos o bajos— se asocian con peor pronóstico funcional, mayor porcentaje de deterioro neurológico precoz, recurrencia de ictus y mortalidad. Una posible explicación es que la presión arterial elevada aumentaría el riesgo de edema y de transformación hemorrágica, mientras que las cifras bajas disminuirían la perfusión cerebral en la región isquémica.
La mayoría de los estudios han evaluado el efecto del tratamiento antihipertensivo durante las primeras 72 horas del ictus, sin que se observe un empeoramiento del pronóstico funcional. Incluso, uno de los metanálisis con mayor número de pacientes describió un mejor pronóstico funcional a los 3 meses cuando el tratamiento se inició entre las 24 y las 48 horas desde el inicio de los síntomas.
En los pacientes con ictus isquémico se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo pasada la fase aguda (24 horas después del inicio de los síntomas).
En definitiva, iniciar el tratamiento entre las 24 y las 72 horas tras el inicio de los síntomas es una opción segura y razonable. Por otro lado, en los pacientes que tomaban tratamiento antihipertensivo antes del ictus se puede reiniciar el tratamiento entre las 24 y las 48 horas tras el episodio.
En la literatura científica existe gran variabilidad con relación a las cifras de presión arterial que se deben alcanzar para reducir la recurrencia del ictus. Mientras que en algunos estudios el efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo solo es visible a partir del objetivo de 130 mmHg o 140 mmHg, otros defienden que, cuanto menor sea la presión arterial, menor será el riesgo de recurrencia. En esta línea, un reciente metanálisis demostró que el control intensivo de la presión arterial reducía el riesgo de recurrencia de ictus un 22 % y que el objetivo de control de PAS/PAD <130/80 mmHg era el que proporcionaba mayor beneficio.
Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus isquémico y tienen cifras de PAS/PAD >140/90 mmHg, con un objetivo de control de presión arterial <130/80 mmHg.
Por otro lado, en pacientes con ictus lacunar, el control intensivo de la presión arterial (PAS <130 mmHg) reduce el riesgo de hemorragia cerebral en comparación con el control estándar (PAS entre 130-139 mmHg), por lo que en este grupo de pacientes se recomienda iniciar el tratamiento hipertensivo ante una PAS/PAD >130/80 mmHg.
Asimismo, también podría ser beneficioso iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido un ictus y tienen cifras de presión arterial <140/90 mmHg, si bien el nivel de evidencia es moderado.
Con respecto a los fármacos antihipertensivos, el diurético indapamida podría reducir el riesgo relativo de recurrencia del ictus en un 29 % y hasta en un 43 % en combinación con perindopril. Por otro lado, aunque tanto el candesartán como el nitrendipino consiguen cifras de presión arterial similares, el primero ha ofrecido mejores resultados en la prevención secundaria del ictus.
En la prevención secundaria del ictus se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo con ARA-II o diuréticos solos o en combinación con IECA, si bien no existen suficientes datos que comparen los fármacos antihipertensivos entre sí.
Conclusiones
El control adecuado de la presión arterial reduce el riesgo de ictus tanto en la prevención primaria como en la secundaria.
En la prevención primaria se recomienda iniciar el tratamiento hipertensivo en pacientes con cifras de PAS/PAD >140/90 mmHg, con un objetivo de control <130/80 mmHg. Como tratamiento de inicio son preferibles los diuréticos tiacídicos y los antagonistas del calcio a los betabloqueantes.
En la prevención secundaria se recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo pasadas las 24 horas del ictus, con un objetivo de control de PAS/PAD <130/80 mmHg. Como tratamiento de inicio, se recomiendan los ARA-II o los diuréticos, solos o combinados con IECA.
