RESUMEN
Los autores del artículo desarrollan una herramienta que permite seleccionar en la práctica clínica la estatina más eficiente, esto es, aquella necesaria para alcanzar el objetivo terapéutico al menor coste.
COMENTARIO
Se estima que el control de los principales factores de riesgo cardiovascular permitiría reducir un 80 % el impacto de las enfermedades cardiovasculares. En relación con la hipercolesterolemia, las guías de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) establecen objetivos terapéuticos basados en la clara relación que existe entre el nivel de colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y la aparición de las enfermedades cardiovasculares. Las estrategias de intervención para alcanzar dichos objetivos se determinan en función del riesgo cardiovascular y la concentración de cLDL.
Las estatinas son el fármaco de elección para tratar la hipercolesterolemia. El tratamiento con estatinas reduce la morbimortalidad de causa cardiovascular tanto en prevención primaria como secundaria. Se estima que reducir 1 mmol/l (38,6 mg/dl) el cLDL disminuye un 20 % el riesgo cardiovascular, tanto en hombres como en mujeres. El beneficio clínico depende del grado de reducción de cLDL alcanzado, no de la estatina que se use.
Las guías ESC/EAS recomiendan, primero, evaluar el riesgo cardiovascular del paciente y, en función de este, establecer el objetivo de cLDL. Después, tomando en cuenta dicho objetivo y el nivel basal de cLDL, se debe calcular el porcentaje necesario de reducción de cLDL. Esto permitirá escoger una estatina y una dosis que consiga ese porcentaje de reducción. Si aun con la dosis máxima tolerada no se logra el objetivo, se añadirá ezetimiba, que logra una disminución adicional del 20 %.
Asimismo, el coste desempeña un papel determinante en la elección final del medicamento y la dosis. En este artículo se desarrolla una herramienta de Microsoft Excel que permite de forma rápida determinar las estatinas más eficientes (en monoterapia y con ezetimiba) en términos de coste por reducción porcentual de cLDL, así como la mejor opción para alcanzar el objetivo terapéutico en función del nivel basal de cLDL y del riesgo cardiovascular del paciente.
Metodología
El coste por unidad porcentual de cLDL de cada una de las siete estatinas comercializadas en sus diferentes dosis —y sus combinaciones con ezetimiba— se calculó dividiendo el coste mensual entre el porcentaje de reducción de cLDL.
La eficacia de todas las estatinas (excepto la pitavastatina) se extrajo de un metanálisis de 75 ensayos clínicos incluido en las guías ESC/EAS. La eficacia de la combinación de cada estatina con ezetimiba se determinó asumiendo un 20 % adicional de reducción del cLDL.
El coste de cada alternativa se calculó estimando el coste de adquisición mensual según el precio de venta de laboratorio (PVL) de 2019.
La frontera de eficiencia, que permite seleccionar las mejores alternativas desde una perspectiva eficiente, se determinó a partir de los costes y la eficacia de cada intervención comparada. Las alternativas descartadas no se incluyeron en la selección de la mejor opción según el perfil del paciente.
La mejor opción según el perfil del paciente (nivel de cLDL basal y riesgo cardiovascular) se definió como la más económica con la potencia suficiente para alcanzar o acercarse al máximo al objetivo de reducción de cLDL.
Resultados y conclusiones
Las estatinas más eficientes serían las siguientes:
- Para objetivos de reducción de cLDL moderados (30 %-41 %): simvastatina 10, 20 y 40 mg.
- Para objetivos de reducción de cLDL altos (42 %-49 %): la rosuvastatina 5 mg es más eficiente que la atorvastatina 20 mg, y la rosuvastatina 10 mg es más eficiente que la atorvastatina 40 mg.
- Para objetivos de reducción de cLDL ≥50 %: rosuvastatina 20 mg, seguida de rosuvastatina 10 y 20 mg en combinación con ezetimiba.
En cuanto a la mejor alternativa en función del perfil del paciente (cLDL basal y riesgo cardiovascular), la tabla define la estatina más eficiente para 140 perfiles diferentes de pacientes[1]. Cabe destacar que la rosuvastatina 20 mg y las combinaciones de rosuvastatina 10 mg y rosuvastatina 20 mg con ezetimiba son las opciones más eficientes para los pacientes que requieren reducciones de cLDL ≥50 %.
