ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Guía ESC 2016 sobre la insuficiencia cardíaca
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2016
PUNTOS CLAVE
  • El objetivo del documento es proporcionar una guía práctica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
  • Un cambio significativo respecto de la anterior guía de 2012 es la introducción de un nuevo término para definir a los pacientes con fracción de eyección entre el 40% y el 49 %: fracción de eyección de rango medio.
  • También se añaden recomendaciones para prevenir o retrasar la insuficiencia cardíaca manifiesta.
  • Se dan indicaciones para el uso del nuevo compuesto sacubitrilo/valsartán y se modifican las indicaciones para la terapia de resincronización cardíaca.
  • Se proporciona una guía práctica para el uso de los fármacos modificadores de la enfermedad y los diuréticos más importantes.

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta al 1 %- 2 % de la población adulta en los países desarrollados. Este documento dota a los profesionales sanitarios de una guía basada en la evidencia para abordar esta patología de manera integral, con el fin de mejorar el estado clínico, la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente, prevenir hospitalizaciones y reducir la mortalidad.

COMENTARIO

La guía trata todos los aspectos relacionados con la atención del paciente con IC. En esta revisión, nosotros abordaremos, por una parte, algunas de las novedades respecto de la anterior guía del 2012 y, por otra, los aspectos más destacados del tratamiento farmacológico de la IC.

Nueva clasificación

La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardíaco. En esta actualización se definen tres términos en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE): conservada (≥50 %), media (40 %-49 %) y reducida (<40 %).

Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca no aguda

La guía presenta también un nuevo algoritmo para el diagnóstico de la IC no aguda, en el cual el primer paso es evaluar la probabilidad de IC en función de la anamnesis, la exploración física y el electrocardiograma. En este sentido, la presencia de al menos 1 de los siguientes síntomas o signos indican la necesidad de solicitar péptidos natriuréticos, si están disponibles:

  • Antecedentes de enfermedad coronaria (infarto de miocardio, revascularización)
  • Antecedentes de hipertensión arterial
  • Exposición a fármacos cardiotóxicos o a radiación
  • Uso de diuréticos
  • Ortopnea o disnea paroxística nocturna
  • Estertores
  • Edema bilateral de tobillo
  • Soplo cardíaco
  • Ingurgitación venosa yugular
  • Latido apical desplazado o ampliado lateralmente
  • Cualquier anomalía en el electrocardiograma

Si los péptidos natriuréticos están elevados (NT-proBNP ≥125 pg/ml, BNP ≥35 pg/ml), debe hacerse un ecocardiograma. En caso de que no sea posible determinar los péptidos natriuréticos, debe directamente pedirse un ecocardiograma. Si los péptidos natriuréticos son normales, es poco probable que el diagnóstico sea IC y debe pensarse en otro diagnóstico. Por el contrario, unos péptidos elevados no confirman el diagnóstico de IC, por lo que debe realizarse un ecocardiograma para confirmar el diagnóstico. Si este es normal, también es improbable que el cuadro clínico se deba a la IC.

Prevención de la insuficiencia cardíaca

La aparición de la IC se puede retrasar o prevenir mediante intervenciones destinadas a modificar los factores de riesgo de IC y mediante el tratamiento de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Algunas de las recomendaciones son las siguientes:

  • Tratar la hipertensión. En pacientes ≥75 años o hipertensos de alto riesgo, un objetivo de presión arterial más bajo (PAS <120 mmHg frente a <140 mmHg) reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte y hospitalización por IC.
  • Empagliflozina. Este fármaco reduce la mortalidad y las hospitalizaciones por IC en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2[1].
  • Dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol.
  • Practicar ejercicio físico.
  • Estatinas. Hay pruebas razonables de que pueden prevenir o retrasar la aparición de IC. Se recomienda el tratamiento en personas con riesgo alto de enfermedad coronaria.
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Se recomiendan en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con o sin antecedentes de infarto de miocardio. Se deben considerar también en pacientes con enfermedad coronaria, a pesar de no tener disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, ya que previenen o retrasan la aparición de IC y reducen la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, aunque su beneficio puede ser pequeño.
  • Bloqueantes β. Se recomiendan para pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática y antecedentes de infarto de miocardio.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Se ha demostrado que los IECA, los bloqueantes β y los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM) mejoran la supervivencia de los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr). Se recomienda tratar con un IECA y un bloqueante β a todos los pacientes con IC-FEr y, si continúan sintomáticos y tienen una FE ≤35 %, añadir un ARM. Si a pesar de este tratamiento óptimo el paciente sigue con síntomas, está indicado sustituir el IECA por el sacubitrilo-valsartán, un inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA).

A continuación, se explican las indicaciones de cada grupo de fármacos:

  • IECA. Han demostrado reducir la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr y están recomendados en todos los pacientes sintomáticos que no presenten intolerancia o contraindicaciones. La dosis debe aumentarse progresivamente hasta la máxima tolerada; hay evidencia de que muchos pacientes reciben dosis subóptimas. También está indicados para los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática (NYHA I). Están contraindicados en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales, angioedema y en embarazadas.
  • Bloqueantes β. Reducen la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEr asintomáticos y tratados con IECA (con o sin diurético); sin embargo, no se han probado en pacientes congestionados o descompensados. Los bloqueantes β y los IECA se complementan y pueden comenzarse a la vez cuando se confirma el diagnóstico (no hay pruebas que apoyen el usar el bloqueante β antes que el IECA). El tratamiento debe iniciarse en dosis bajas en pacientes estables e ir aumentando hasta la dosis máxima tolerada. Están contraindicados en caso de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, isquemia grave de las extremidades y asma (contraindicación relativa si se usa un bloqueador β cardioselectivo). Deben usarse con precaución en pacientes con IC grave, IC aguda reciente (hace <4 semanas) o frecuencia cardíaca <50 lpm.
  • ARM. La espinorolactona y la eplerenona bloquean los receptores que fijan la aldosterona y, en diferentes grados, otros receptores de hormonas esteroideas. Se recomiendan para todos los pacientes con IC-FEr sintomáticos ya tratados con IECA y bloqueantes β que tengan una FE ≤35%, con el objetivo de reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC. Se debe empezar por dosis bajas y valorar aumentarlas a las 4‑8 semanas. Deben tomarse precauciones en pacientes con insuficiencia renal o potasio sérico >5 mmol/l.

Los diuréticos están recomendados para reducir los síntomas y signos de congestión en pacientes con IC-FEr. Los diuréticos del asa producen una diuresis más intensa y corta que las tiacidas, aunque actúan de manera sinérgica, por lo que la combinación puede emplearse ―con precaución, dada la mayor incidencia de efectos adversos― para tratar el edema resistente. El objetivo del tratamiento con diuréticos es alcanzar y mantener la euvolemia con la mínima dosis posible. Esta dosis debe ajustarse a cada paciente según las circunstancias. Pueden suspenderse temporalmente en determinados pacientes euvolémicos, enseñándolos a ajustar la dosis en función de los síntomas, los signos y el peso diario.

En un estudio, el sacubitrilo-valsartán fue superior al IECA (enalapril) para reducir las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total. No obstante, el estudio se hizo con pacientes con unas características muy concretas y, además, quedan pendientes algunos temas de seguridad en la práctica clínica (como la hipotensión y el angiedema). El fármaco está indicado en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento combinado con IECA (bien tolerado), bloqueante β y ARM, en sustitución del IECA[2]. Debe dejarse un periodo de «limpieza» de al menos 36 horas entre la última dosis del IECA y el inicio del INRA, para minimizar el riesgo de angioedema.

La ivabradina es una opción para los pacientes en ritmo sinusal y frecuencia cardíaca en reposo ≥75 lpm que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento con dosis máximas toleradas de un IECA (o ARA-II), un bloqueante β y un ARM.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) solo se recomiendan en aquellos pacientes que no toleran los IECA. El candesartán ha demostrado eficacia en reducir la mortalidad cardiovascular y el valsartán tiene un efecto positivo en las hospitalizaciones por IC de pacientes con IC-FEr que tenían tratamiento de base con IECA. En cuanto a la combinación de ARA-II con IECA, los riesgos superan los beneficios. Esta combinación solo está indicada en pacientes con IC-FEr sintomática que reciben tratamiento con bloqueantes β y no toleran un ARM.

La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida se puede considerar para tratar la IC‑FEr en pacientes sintomáticos que no toleren los IECA y los ARA-II.

Otros fármacos tienen beneficios más inciertos:

  • Digoxina. Se podría administrar a pacientes en ritmo sinusal con IC-FEr sintomática, para reducir el riesgo de hospitalización. En pacientes con IC sintomática y FA solo se recomienda cuando no se pueden aplicar otras opciones terapéuticas para reducir la frecuencia ventricular rápida. Se considera (aunque no se ha establecido con claridad) que la frecuencia ventricular óptima en pacientes con IC y fibrilación auricular es de 70 a 90 lpm, aunque hasta 110 lpm es aceptable.
  • Ácidos grasos poliinsaturados n-3. Las preparaciones que contienen 850-882 mg de ácido eicosapentanoico y ácido docosahexanoico como ésteres etílicos en proporción 1:1,2 podrían usarse como tratamiento coadyuvante para los pacientes con IC-FEr sintomática que reciben tratamiento óptimo con un IECA (o ARA-II), un bloqueante β y un ARM.

Los tratamientos que no se recomiendan porque no tienen un beneficio probado en la IC son las estatinas, los anticoagulantes y antiagregantes y el aliskirén.

Asimismo, el verapamilo y el diltiazem están contraindicados en los pacientes con IC, ya que pueden ser perjudiciales. Los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos no están indicados y algunos pueden ser perjudiciales; los que han demostrado ser seguros son el amlodipino y el felodipino, pero solo deben prescribirse si la indicación es muy clara.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o media

Hasta la fecha no se ha demostrado que ningún tratamiento reduzca la morbimortalidad de los pacientes con IC y fracción de eyección conservada (IC-FEc) o media (IC-FEm). El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, dado que suelen ser pacientes mayores, muy sintomáticos y con muchas enfermedades concomitantes.

Los diuréticos normalmente mejoran la congestión. No hay pruebas de que los bloqueantes β y los ARM mejoren los síntomas de estos pacientes. Los ARA-II y los IECA no han demostrado una mejoría sistemática de los síntomas; solo con el candesartán se ha demostrado una mejoría de la clase de la NYHA. Hay algunos datos de que el nebivolol, la digoxina, la espironolactona y el candesartán podrían reducir las hospitalizaciones por IC en pacientes con ritmo sinusal.

[1] El documento de consenso de los expertos de la ESC de 2019 (que presentamos en el siguiente artículo de esta revisión bibliográfica) añade la canagliflozina y la dapagliflozina a los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (ISGLT-2) cuyo uso debería valorarse en los pacientes con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado o enfermedad cardiovascular establecida.
[2] El comité de expertos de 2019 añade que en los pacientes hospitalizados por IC (de presentación inicial o como descompensación de una IC crónica), el tratamiento podría iniciarse directamente con el sacubitrilo-valsartán, en vez de con el IECA.
INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85.
Idioma original: español
Tipo de acceso online: libre
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