ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
Guía 2013 de la ACCF/AHA sobre insuficiencia cardíaca
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2013
PUNTOS CLAVE
  • Guía conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association, AHA) y la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation, ACCF).
  • Existen ciertas diferencias respecto a otras guías, debido principalmente a la clasificación de la enfermedad y las diferencias entre sistemas sanitarios.

RESUMEN

Las guías prácticas de la ACCF/AHA pretenden ayudar a los médicos en la toma de decisiones, mediante la definición de prácticas que cubran las necesidades de la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Esta abarca todos los aspectos relacionados con el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC).

COMENTARIO

La clasificación que la ACCF/AHA hace de la IC en función de la fracción de eyección es parecida a la actual de la Sociedad Europea de Cardiología, con tres grupos: IC con fracción de eyección reducida (IC‑FEr), IC con fracción de eyección intermedia (IC-FEm) e IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc), que se corresponden con fracciones de eyección ≤40 %, entre el 41 % y el 49 %, y ≥50, respectivamente. Respecto del grupo intermedio, se explica que parece tener las mismas características, pautas de tratamiento y comportamiento que la IC-FEc. Además, añade un grupo más, la IC-FEc mejorada, que se refiere a los pacientes con una fracción de eyección >40 % que previamente tenían una fracción de eyección reducida; los autores admiten que es posible que este grupo se comporte de forma diferente, aunque se precisan más investigaciones para confirmarlo.

Asimismo, la ACCF/AHA clasifica la IC en estadios de progresión de la enfermedad, que son complementarios y no contradicen a los grados de la clasificación funcional de la Asociación de Cardiología de Nueva York (NYHA):

  • Estadio A: riesgo alto de IC, pero sin alteraciones estructurales ni síntomas. No equivale a ningún grado de la NYHA.
  • Estadio B: cardiopatía estructural, pero sin síntomas ni signos de IC. Equivale al grado I de la NYHA.
  • Estadio C: cardiopatía estructural, pero con síntomas previos o actuales de IC. Engloba los grados I a IV de la NYHA.
  • Estadio D: IC refractaria que requiere procedimientos especializados. Equivale al grado IV de la NYHA.

Los autores hacen sus recomendaciones de manejo de la enfermedad en función del estadio.

ESTADIO A. La recomendación es controlar los factores de riesgo: hipertensión, dislipemia, obesidad, diabetes, tabaco y sustancias cardiotóxicas (incluidos fármacos).

ESTADIO B. Todos los pacientes con FEr deberían tomar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y un bloqueante β, con el fin de prevenir la IC sintomática. Esto es especialmente importante en aquellos con FEr y antecedentes de síndrome coronario agudo, en los que los IECA ―o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), si los IECA están contraindicados― son útiles para prevenir la IC sintomática y reducir la mortalidad, y los bloqueantes β para disminuir la mortalidad.

Además, todos los pacientes con antecedentes de síndrome coronario agudo, con independencia de la fracción de eyección, deberían tomar estatinas para prevenir la IC sintomática y los episodios cardiovasculares.

Debe controlarse la presión arterial, de acuerdo con las guías vigentes, en los pacientes con cardiopatía estructural sin antecedentes de síndrome coronario agudo, para prevenir la IC sintomática.

ESTADIO C. Estos pacientes deben recibir educación sobre el autocuidado. Si la IC es sintomática, la restricción de sal es una medida adecuada para disminuir los síntomas congestivos. El ejercicio físico habitual en los en pacientes que lo toleren es seguro y efectivo para mejorar la situación funcional. Asimismo, la rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes con IC clínicamente estable para mejorar la capacidad funcional, la duración del ejercicio físico, la calidad de vida y la mortalidad.

En cuanto al tratamiento farmacológico, las recomendaciones para los estadios A y B aplican también aquí, cuando es apropiado. Además, se añaden las siguientes:

  • Diuréticos. Salvo contraindicaciones, se recomiendan diuréticos en pacientes con IC-FEr con retención de fluidos, con el fin de mejorar los síntomas.
  • IECA. Se recomienda un IECA en pacientes con IC-FEr que tienen o han tenido síntomas, para reducir la morbilidad y la mortalidad. Si no hay contraindicaciones, se deben usar junto con un bloqueante β y ajustar la dosis en cada caso.
  • ARA-II. Se recomiendan para los pacientes con IC-FEr sintomática que no toleren un IECA. También podría valorarse añadir un ARA-II al IECA y al bloqueante β en pacientes con IC-FEr y síntomas persistentes que no toleran los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM). Sin embargo, la combinación rutinaria de IECA, ARA-II y ARM es potencialmente perjudicial para los pacientes con IC-FEr.
  • Bloqueantes β. Reducen el riesgo de muerte y de hospitalización y, salvo que estén contraindicados, se recomiendan a todos los pacientes con IC-FEr que han tenido síntomas en algún momento. Se deben administrar inicialmente en una dosis baja e incrementarla gradualmente. Los que han demostrado reducir la mortalidad son el bisoprolol, el carvedilol y el succinato de metoprolol de liberación mantenida.
  • ARM. Están indicados en los pacientes con un grado II a IV de la NYHA y con una FE eyección del ventrículo izquierdo ≤35%, con el fin de reducir la morbilidad y la mortalidad. Está indicado añadir espinorolactona o eplenerona a los pacientes con IC‑FEr que ya reciban tratamiento con IECA y bloqueantes β.
  • Hidralacina con dinitrato de isosorbida. Puede ser útil para disminuir la morbimortalidad en pacientes con IC‑FEr con síntomas actuales o previos que no pueden recibir ni IECA ni ARA-II por algún motivo.
  • Digoxina. Puede ser beneficioso en pacientes con IC‑FEr para reducir las hospitalizaciones por IC.
  • Anticoagulantes. No se recomiendan en pacientes con IC‑FEr crónica sin fibrilación auricular, antecedentes de tromboembolismo ni riesgo cardioembólico.
  • Estatinas. No son beneficiosas como prescripción solo para la IC en ausencia de otra indicación.
  • Ácidos grasos poliinsaturados n-3 (PUFA). La suplementación con PUFA es adecuada como tratamiento complementario en pacientes con IC‑FEr o IC-FEc con síntomas de clase II-IV de la NYHA, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por causas cardiovasculares.
  • Bloqueantes de los canales de calcio. No están indicados de rutina para los pacientes con IC‑FEr. La mayoría (excepto el amlodipino) son potencialmente perjudiciales.
  • Otros. Tampoco deben usarse antiinflamatorios no esteroideos ni glitazonas.

La guía recoge en un algoritmo el tratamiento recomendado para la IC-FEr en estadio C (clases I-IV de la NYHA). El tratamiento se inicia con un IECA o un ARA-II[1] junto con un bloqueante β. Si persisten los síntomas, se añade un ARM, siempre que la creatinina sérica sea >30 ml/min y el potasio <5.0 mEq/dl. En los afroamericanos, una alternativa al ARM es hidralacina junto con dinitrato de isosorbida. En todos los casos de sobrecarga de volumen, está indicado añadir diuréticos del asa.

En cuanto a la IC-FEc, las recomendaciones van dirigidas a tratar los síntomas, las enfermedades concomitantes y los factores de riesgo cardiovascular, ya que los fármacos usados para la IC‑FEr no han demostrado verdadera utilidad.

ESTADIO D. Estos pacientes con IC refractaria al tratamiento médico son candidatos a tratamientos especializados, como soporte circulatorio mecánico, infusión continua de inotrópicos, trasplante cardíaco o medidas paliativas, entre otras.

La guía analiza también otros aspectos del abordaje de la IC, como la prevención y recomendaciones para situaciones particulares.

[1] La actualización de 2016 añade a este mismo nivel a los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI), de los cuales el sacubitrilo-valsartán es el único disponible hasta el momento.
INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16): e147-239.
Idioma original: inglés
Tipo de acceso online: libre
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