Resumen
La falta de adhesión[1] al tratamiento sigue siendo un obstáculo para disminuir la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes. En este artículo se examinan las estrategias que, según los estudios, aumentan la adhesión de los pacientes al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, así como los ensayos clínicos en curso y lo que dicen las guías.
Comentario
La adhesión al tratamiento se define como el grado en que un paciente toma el tratamiento tal como se lo han prescrito los profesionales sanitarios. Con frecuencia, se cuantifica como el porcentaje de los tratamientos prescritos que el paciente toma.
El cumplimiento puede medirse de forma directa (por ejemplo, observando la toma o midiendo la concentración sérica del medicamento) o indirecta (información dada por el paciente, conteo de pastillas, tasas de entrega de la medicación en la farmacia, sistemas electrónicos de seguimiento). Los sistemas directos son más fiables, pero más caros y complicados de implementar.
Los sistemas indirectos son más sencillos de evaluar, pero menos confiables, sobre todo la información facilitada por los pacientes.
Prevalencia del incumplimiento terapéutico
La falta de adhesión al tratamiento está muy extendida y tiene como consecuencia mayor morbimortalidad (se calcula que 125 000 muertes anuales en los Estados Unidos) y coste económico.
En lo que se refiere al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en específico, el incumplimiento también es elevado.
Según un estudio, el 34 % de los pacientes dados de alta en los hospitales de los Estados Unidos habían dejado de tomar la aspirina, el bloqueante β o la estatina 1 mes después de tener un episodio coronario agudo.
La falta de adhesión es mayor aún a medida que pasa el tiempo. Se ha demostrado que el adecuado cumplimiento del tratamiento tras un infarto agudo de miocardio reduce las complicaciones cardíacas graves y la revascularización al año, así como la mortalidad y los costes.
Obstáculos al cumplimiento terapéutico
La Organización Mundial de la Salud clasifica los factores que afectan al cumplimiento del tratamento en 4 categorías:
- Factores relacionados con el paciente: Las creencias personales, la alfabetización en salud, las habilidades cognitivas y la tendencia al olvido se relacionan con el grado de adhesión.
- Factores socioeconómicos: El nivel socioeconómico bajo se relaciona con peor cumplimiento.
- Estructura del sistema sanitario: la pobre comunicación entre los diferentes niveles asistenciales y el paciente lleva a disminuir la adherencia.
- Factores relacionados con la medicación y las patologías: Los efectos adversos, los regímenes terapéuticos complicados y la pluripatología aumentan el incumplimiento.
Intervenciones para mejorar la adhesión al tratamiento
Los autores identificaron 445 documentos que evaluaban intervenciones para mejorar la adhesión de los pacientes al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares; de ellos, 61 estudios cumplían los criterios de inclusión. Los ensayos clínicos se clasificaron en 6 categorías de intervención: intervenciones educativas, recordatorios tecnológicos, intervenciones cognitivo‑conductuales y motivacionales, intervenciones sobre el coste de los medicamentos, participación de otros miembros del equipo de salud y uso de combinaciones de dosis fijas de medicamentos.
Intervenciones educativas
Se basan en el supuesto de que, si los pacientes comprenden su enfermedad y los beneficios del tratamiento, su compromiso con la terapia (y, por tanto, el cumplimiento) será mayor.
El formato y la frecuencia de entrega de los materiales educativos podrían afectar a su efectividad. En este sentido, brindar información personalizada de manera más interactiva, con refuerzos repetidos, parece mejorar la adhesión al tratamiento más que una única intervención educativa que contenga información general.
Por ejemplo, las visitas de rehabilitación cardíaca ―que proporcionan formación intensiva de tú a tú― y las visitas precoces y frecuentes al cardiólogo tras una intervención coronaria percutánea o un infarto agudo de miocardio se han asociado a mayor cumplimiento de la medicación cardiovascular.
Estos contactos frecuentes con el personal sanitario no tienen que ser necesariamente en persona. Así, en un estudio, los mensajes de texto y las llamadas telefónicas educativas estructuradas efectuados por una enfermera a pacientes con insuficiencia cardíaca mejoraron el cumplimiento y redujeron la mortalidad por cualquier causa y el reingreso a los 6 meses. La adherencia al tratamiento antihipertensivo también mejoró en otro estudio en el que se mandaron mensajes de texto informativos (sin interactuar con el paciente) y mensajes de texto con interacción.
Mejorar la comprensión de los pacientes acerca de su enfermedad y tratamiento podría ser, por tanto, una buena estrategia para mejorar el cumplimiento. No obstante, algunos estudios muestran que esto no es siempre cierto y que mejorar el conocimiento no lleva necesariamente aparejado el aumento del cumplimiento. La forma de impartir la enseñanza puede influir en los resultados.
El teléfono móvil facilita el contacto frecuente con los pacientes, y este refuerzo puede mejorar el cumplimiento terapéutico.
Recordatorios tecnológicos
Acordarse de tomar los medicamentos varias veces al día es complicado incluso para los pacientes motivados. Por eso, se han investigado diferentes formas de recordatorio.
Los pastilleros, tanto los tradicionales como los electrónicos, tienen una utilidad escasa para mejorar el cumplimiento. Sin embargo, los recordatorios mediante llamadas de teléfono automatizadas, los mensajes de texto y las aplicaciones para dispositivos móviles sí han demostrado aumentar la adherencia, aunque no se ha podido probar que este aumento se traduzca en mejores desenlaces clínicos.
Estas técnicas deberían aconsejarse de manera personalizada a los pacientes que presentan dificultad para recordar la toma de la medicación y que se sientan cómodos con la tecnología.
Intervenciones cognitivo‑conductuales y motivacionales
Se han estudiado varios métodos para modificar el comportamiento de los pacientes en lo que respecta al cumplimiento terapéutico: entrevista motivacional, inducción afectiva positiva, autoafirmación y apoyo social. Estos métodos para aumentar la motivación y modificar el comportamiento no se han traducido de forma sistemática e incuestionable en una mejoría de la adherencia, por lo que deberían utilizarse con aquellos pacientes cuyo principal obstáculo para cumplir con la terapia prescrita fuera la falta de motivación.
Intervenciones dirigidas al coste de los medicamentos e incentivación económica
El coste del tratamiento es un obstáculo importante en los países en los que la carga económica de su compra es para el paciente. En Estados Unidos, varios estudios muestran que la adherencia es mayor cuando se eliminan los copagos, aunque la traducción de este mejor cumplimiento en reducción de las complicaciones cardiovasculares varía entre los estudios.
Por su parte, los incentivos económicos no mejoran el cumplimiento cuando se dan solo al paciente o solo al médico, pero sí cuando ambos los comparten. En un estudio se observó que los pacientes del grupo que recibía incentivos con este modelo compartido eran más cumplidores y alcanzaban valores de cLDL significativamente menores que los pacientes del grupo de control a los 12 meses.
Se desconoce si el cambio de hábitos conseguido por los incentivos se mantiene, por lo que se precisan estudios para confirmarlo y determinar la viabilidad de estas intervenciones a largo plazo.
Implicación de los miembros del equipo sanitario
Involucrar a los miembros no prescriptores del equipo sanitario (farmacéuticos, trabajadores de salud comunitarios) en la tarea de reforzar el cumplimiento terapéutico requiere tiempo y recursos.
Los estudios muestran que la repercusión de estas intervenciones en la adhesión al tratamiento y sus consecuencias clínicas es, en general, pequeña.
Combinaciones de medicamentos en dosis fijas
Las pautas posológicas complejas contribuyen al incumplimiento, y las policápsulas han demostrado ser útiles para enfrentar este obstáculo.
La asociación de medicamentos en dosis fijas ha mostrado claros beneficios en el tratamiento de la hipertensión: mejora la adhesión y el control de la hipertensión y reduce las complicaciones cardiovasculares; por tanto, ya se recomienda desde el inicio.
Otras asociaciones en dosis fijas de medicamentos de diferentes clases farmacológicas (por ejemplo, antihipertensivos + aspirina + estatina) para la prevención cardiovascular también aumentan el cumplimiento, lo cual suele traducirse ―aunque no con la misma constancia que en el tratamiento de la hipertensión― en mejoría de las condiciones clínicas (descenso de la HTA, descenso del cLDL, etc.).
Los beneficios de las asociaciones en dosis fijas están claros, por lo que merece la pena utilizarlas a pesar de que el cambio individual de dosis de uno de los fármacos de la policápsula pueda resultar complicado.
Intervenciones multifacéticas
Pocos estudios han investigado estrategias que combinen varias categorías de intervención para mejorar el cumplimiento. Lo que han hallado es que aumentan el cumplimiento, pero no mejoran las variables clínicas.
Tratamientos novedosos
La adhesión al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares continúa siendo un área de investigación. Dentro de la categoría de intervenciones conductuales, se siguen explorando los incentivos económicos, por ejemplo, enlazándolos con el uso de teléfonos inteligentes. Muchos de los ensayos clínicos en curso se centran en aplicaciones para teléfonos inteligentes que integran recordatorios y fuentes educativas y, a veces, la monitorización de signos vitales, con alertas al profesional sanitario.
Las aplicaciones para dispositivos móviles seguirán en el foco de las investigaciones, debido a que sirven de vehículo a muchas intervenciones diferentes, al alcance de todos: entrega de material educativo; recordatorios a los pacientes para que tomen la medicación; provisión de feedback, y ayuda para que los pacientes naveguen por el sistema sanitario.
Guías clínicas
Las principales guías clínicas sobre prevención y enfermedades cardiovasculares reconocen la importancia del cumplimiento e incluyen recomendaciones para mejorarlo, basadas en las estrategias que han demostrado ser eficaces en los estudios. La simplificación de los regímenes terapéuticos, incluido el uso de la policápsula, aparece en prácticamente todas las guías. Algunas guías incluyen también otras recomendaciones, incluso hacen un listado de aquellas que han demostrado beneficios. Su implementación precisa de recursos y del compromiso de los sistemas de salud para realmente influir en el cumplimiento terapéutico y la morbimortalidad cardiovascular.
Conclusiones
Las intervenciones para aumentar la adhesión al tratamiento cardiovascular muestran resultados dispares en los estudios; aunque la gran mayoría proporcionan beneficios, unas tienen más éxito que otras:
- La asociación de fármacos en dosis fijas mejora el cumplimiento y los resultados clínicos en todos los estudios. Es una estrategia fácil de mantener y relativamente barata para los pacientes.
- Los recordatorios por vía telefónica (mediante mensajes de texto o aplicaciones para móviles) mejoran el cumplimiento de forma constante en los estudios y, en algunos, también se ha comprobado que mejoran las variables clínicas. Son estrategias bastante fáciles y baratas de aplicar y mantener, pero útiles fundamentalmente para las personas que tienen problemas para acordarse de tomar la medicación.
- Las intervenciones de educación al paciente en muchos casos mejoran la adhesión al tratamiento y, en ocasiones, también producen mejoría clínica, sobre todo cuando los contactos son repetidos (aunque esto aumenta el coste y el tiempo). Estas estrategias son más efectivas cuando se dirigen a personas que comprenden poco su enfermedad o el tratamiento.
- Reducir el copago y dar incentivos económicos aumenta el cumplimiento, pero no ha demostrado que mejore los resultados clínicos. Además, requiere una gran inversión. Son estrategias apropiadas para personas con barreras económicas.
- Las intervenciones cognitivas conductuales y motivacionales y las que se basan en farmacéuticos y trabajadores comunitarios para trabajar de forma individual con los pacientes no han demostrado de forma constante que mejoren el cumplimiento terapéutico ni las variables clínicas, además de ser caras y requerir una gran inversión de tiempo. Las intervenciones conductuales podrían ser útiles para pacientes con falta de motivación para tomar la medicación, y las que involucran a los miembros del equipo sanitario beneficiarían más a los pacientes con dificultad para conducirse por el sistema sanitario.
Personalizar cada estrategia en función del obstáculo concreto del paciente es fundamental para su éxito. De nada sirve, por ejemplo, programar recordatorios para un paciente que no está motivado para cumplir el tratamiento o no puede comprarlo.
[1] En este artículo, cumplimiento y adhesión se utilizan como sinónimos.
