Enfermedad cardiovascular y factores de riesgo

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en España. Los factores de riesgo son ampliamente conocidos, pero su buen control para reducir los eventos cardiovasculares todavía es una asignatura pendiente¹. En el año 2016, el 29,2 % de las muertes en España fueron causadas por enfermedades del sistema circulatorio, siendo estas la mayor causa de muerte entre las mujeres (272,7 muertes por cada 100.000 habitantes) y la segunda entre los hombres (242,5 muertes por cada 100.000 habitantes), después del cáncer².

¿Qué es la enfermedad cardiovascular?

Las enfermedades coronarias se manifiestan cuando el flujo sanguíneo que atraviesa las arterias se ve comprometido, lo cual afecta a los vasos sanguíneos y el corazón. Los principales tipos de ECV se pueden resumir en enfermedades coronarias o enfermedades de las arterias coronarias —infarto de miocardio, cardiopatía isquémica, angina de pecho—, enfermedades relativas a las válvulas del corazón —insuficiencia cardiaca, miocardiopatías, valvulopatías, arritmias—, accidente cerebrovascular —ictus— y muerte súbita³.

Factores de riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular son los siguientes⁴:

• Colesterol LDL alto o triglicéridos altos.
• Hipertensión arterial (HTA)
• Diabetes.
• Tabaquismo.
• Sedentarismo.
• Estrés.
• Obesidad y sobrepeso.
• Antecedentes familiares.
• Frecuencia cardiaca.

De acuerdo con el estudio IBERCAN («Identificación de la población española de riesgo cardiovascular y renal»), realizado por la Sociedad Española de Médicos  de Atención Primaria (SEMERGEN), las dislipemias son un factor de riesgo presente en el 50,3 % de la población diagnosticada; la HTA está presente en un 47,4 %; el sedentarismo, en un 29,7 %; la obesidad abdominal, en un 28,2 %; la diabetes, en un 19 % y el tabaquismo, en un 18 %. Por otro lado, la diabetes y la hipertensión son los factores de riesgo mejor controlados y la dislipemia, el peor controlado, en aproximadamente un 70 % de los pacientes^5,6.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es uno de los principales factores que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular. La hipertensión se produce cuando se eleva de forma sostenida la tensión arterial sistólica en reposo (≥140 mmHg) o la tensión arterial diastólica en reposo (≥90 mmHg). La primera se llama HTA sistólica y la segunda, HTA diastólica⁷.

La tasa de hipertensión arterial en España es alta: según un estudio realizado en 2016, un 42,6 % de la población adulta sufre esta enfermedad; la incidencia es mayor entre los hombres que entre las mujeres⁸.

La hipertensión se denomina primaria o hipertensión esencial cuando la causa o el origen es desconocido. Este tipo de HTA se produce en un 85 % o 95 % de los casos. La prevalencia de la HTA esencial es mayor en las personas mayores o en las que han sufrido HTA en algún momento de su juventud. Los factores son variados y en la mayoría de las ocasiones concurren varios: factores hereditarios, genéticos, ambientales o estilo de vida.

La hipertensión secundaria se debe a una etiología conocida, siendo las más comunes el aldosteronismo primario, las nefropatías parenquimatosas, la enfermedad renal, el síndrome de Cushing, el hipertiroidismo, el mixedema y la coartación de la aorta. También puede estar causada por el consumo de alcohol o algunos fármacos.

La hipertensión arterial suele ser asintomática en sus primeros estadios; se puede producir algún mareo, eritema facial, cefalea, cansancio o nerviosismo, que pueden estar asociados a cualquier otra dolencia. Sin embargo, la hipertensión arterial grave, urgencia hipertensiva,  produce síntomas cardiovasculares, neurológicos, renales y retinianos significativos⁹.

El tratamiento de la hipertensión arterial¹⁰ es muy amplio y variado; la elección dependerá de las enfermedades asociadas, la efectividad, la tolerancia, los efectos secundarios o el impacto sobre la calidad de vida:

• Estilo de vida: los cambios en el estilo de vida son una de las intervenciones fundamentales en la reducción de la presión arterial (PA). El estilo de vida puede retrasar o prevenir la aparición de HTA en pacientes no hipertensos. Sin embargo, no se debe desestimar la combinación con un tratamiento farmacológico en pacientes con un nivel de riesgo alto. Las medidas recomendadas para bajar la PA son la reducción de la ingesta de sal; la moderación en el consumo de alcohol; incluir en la dieta frutas, verduras y alimentos bajos en grasa; controlar el peso y adelgazar si fuera necesario; abandonar el hábito del tabaco; y realizar actividad física con regularidad.
• Diuréticos: son de fácil manejo y bajo coste y son un fármaco de primera elección, debido a su capacidad de reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA. Existen tres grupos: tiazidas y derivados (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida, etc.); diuréticos del asa de Henle (furosemida, torasemida, etc.); y ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, etc.).
• Bloqueadores β: estos fármacos reducen la PA en pacientes hipertensos, disminuyen el gasto cardíaco, inhiben la secreción de renina en el aparato yuxtaglomerular, tienen efectos sobre el sistema nervioso central, incrementan la sensibilidad de los barorreceptores, aumentan la secreción de prostaglandinas y otros péptidos vasodilatadores y disminuyen el calcio libre citosólico. Han demostrado su eficacia tanto en monoterapia como en asociación. Existen varios tipos: cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, celiprolol, nebivolol, etc.), bloqueadores α (labetadol, carvedilol) y no cardioselectivos (propanolol, carteolol, etc.).
• Antagonistas del calcio: estos fármacos inhiben los canales del calcio dependientes del potencial de membrana y bloquean la entrada del calcio en el interior de la célula. El descenso de la concentración del calcio disminuye el tono contráctil, la resistencia vascular y la PA. Los principales grupos de antagonistas del calcio son las fenilalquilaminas (verapamilo), las benzotiazepinas (diltiazem) y las dihidropiridinas (nifedipino).
• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA): estos fármacos inhiben la formación de la angiotensina II a partir de la angiotensina I. Se consideran fármacos de primera elección para la HTA, y previenen episodios cardiovasculares. Son los siguientes: benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril y trandolapril.
• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII): estos fármacos bloquean el sistema renina-angiotensina mediante el antagonismo específico del receptor AT de la angiotensina II. Se pueden administrar asociados a los IECA. Los ARAII son candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, telmisartán y valsartán.
• Inhibidores de la renina: el aliskiren es un fármaco que inhibe directamente la renina en el punto de activación. Tiene efecto antihipertensivo cuando se administra en combinación con otros fármacos como las tiazidas, los ARAII o los antagonistas del calcio.
• Bloqueantes α: bloquean específicamente los receptores α postsinápticos. Reducen el nivel de colesterol LDL y los triglicéridos, y aumentan el colesterol HDL. Además,  disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran la hiperplasia benigna de próstata. El bloqueante α que se utiliza para tratar la HTA es la doxazosina. Son fármacos utilizados en tercera línea¹¹.

Dislipemias

El colesterol y los triglicéridos son los principales lípidos plasmáticos del cuerpo. Las grasas o lípidos se absorben a través de los alimentos. Los triglicéridos almacenan la energía en los adipocitos y las células musculares, y el colesterol se encuentra en las membranas celulares, los esteroides, los ácidos biliares y las moléculas de señalización. Los lípidos necesitan las lipoproteínas para transportarse a través de la sangre¹².

Las lipoproteínas se clasifican en función de su tamaño y densidad: lipoproteínas de muy baja densidad (vLDL), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los defectos o anomalías en la síntesis, procesamiento o eliminación de las lipoproteínas pueden favorecer la concentración de lípidos aterógenos en el plasma y el endotelio. La acumulación de lípidos puede derivar en un nivel de colesterol alto; estas sustancias se pegan a los vasos sanguíneos y forman placas de ateroma, aumentado así el riesgo de enfermedad coronaria⁷.

La prevalencia de la dislipemia en España se sitúa en torno al 30-50 %, por lo que es el segundo factor de riesgo cardiovascular. Las dislipemias o elevación del colesterol o triglicéridos pueden ser primarias —causadas por factores genéticos— o secundarias —causadas por vida sedentaria y/o ingesta excesiva de grasas saturadas y trans—. Las dislipemias se clasifican en los siguientes tipos: hipercolesterolemia (cuando existe colesterol alto); hipertrigliceridemia (cuando existen triglicéridos altos); e hiperlipidemias mixtas (cuanto ambos tipos de lípido están elevados)¹³.

La dislipemia es una enfermedad asintomática en sí misma, pero las enfermedades asociadas a este trastorno —como la enfermedad vascular, la enfermedad coronaria o el accidente cerebrovascular— ofrecen su propia sintomatología.

Las principales pruebas diagnósticas son:

• Medición del perfil lipídico: mediante la extracción de una muestra de sangre, se evaluará la concentración de colesterol total (CT), triglicéridos, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL.
• Cribado: se examinará el perfil lipídico (de los mismos parámetros) en ayunas. Está indicado en niños entre 9 y 11 años (si tienen antecedentes familiares de hipercolesterolemia, a los 2 años) y en adultos a los 20 años y, después, cada 5 años¹².

El objetivo de cLDL recomendado, según las Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias, para pacientes con riesgo cardiovascular es:

• Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto: cLDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl) o una reducción de ≥50 % cuando el cLDL basal sea 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl).
• Pacientes con riesgo cardiovascular alto: cLDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl) o una reducción de ≥50% cuando el cLDL basal sea 2,6-5,2 mmol/l (100-200 mg/dl).
• Pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado: cLDL <3,0 mmol/l (115 mg/dl).

En cualquier caso, es importante que los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto reduzcan su cLDL lo máximo posible para reducir igualmente la probabilidad de eventos cardiovasculares.

El tratamiento para reducir o eliminar las dislipemias se centra en dos opciones complementarias: cambio de estilo de vida y tratamiento farmacológico.

Uno de los principales factores de riesgo para tener colesterol o triglicéridos altos es tener unos hábitos de vida poco saludables: alimentación y actividad física deficitaria. Por ello, es muy importantes eliminar de la dieta aquellos alimentos que tienen un alto porcentaje en grasas saturadas y trans e incluir aquellos alimentos beneficiosos, como frutas, verduras, legumbres, pescado (omega-3) y carnes magras. La actividad física regular también es esencial¹¹.

El tratamiento farmacológico es la elección cuando los niveles altos se mantienen elevados por un período prolongado o bien el riesgo sufrir otras enfermedades es alto. Los principales grupos de fármacos que se prescriben para bajar el colesterol son los siguientes:

• Estatinas: es un inhibidor de la hidroximetilglutatil-CoA-reductasa que provoca un aumento de los receptores del colesterol LDL y facilita su eliminación. Las estatinas son el fármaco de primera elección recomendado para el tratamiento de la hipercolesterolemia, debido a su perfil de eficacia y seguridad. Si las estatinas no alcanzan el objetivo deseado, se pueden prescribir en combinación con otros fármacos. Actualmente, existen seis tipos de estatinas aprobadas para su comercialización: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina. Sin embargo, tienen diferente potencia, seguridad y propiedades farmacocinéticas¹⁴.
• Fijadores de los ácidos biliares: bloquean la absorción intestinal de los ácidos biliares, aumentando los receptores hepáticos de LDL y utilizándolo en la síntesis hepática. Los principales fármacos de este grupo son colestiramina, colesevelam y colestipol.
• Inhibidores de la absorción intestinal del colesterol: la ezetimiba es un hipolipemiante que inhibe la absorción intestinal de colesterol; disminuye la concentración de colesterol LDL e incrementa  la del colesterol HDL.
• Anticuerpos monoclonales PCSK9: inyecciones subcutáneas que evitan que el PCSK9 se adhiera a los receptores de LDL¹¹.

Referencias

1. Flores-Mateo G, Grau M, O’Flaherty M et al. Análisis de la disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en una población mediterránea. Rev Esp Cardiol. 2011;64:988-96.
2. Instituto Nacional de Estadística. Estadística de Defunciones según la Causa de Muerte. INE España; 21 Dic 2017 [Internet] [Consultado 24 de Mayo de 2018]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/edcm_2016.pdf
3. Warnica, J. Revisión de la enfermedad coronaria – Trastornos cardiovasculares – Manual MSD versión para profesionales. Manual MSD versión para profesionales. [Internet] [Consultado 29 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/revisi%C3%B3n-de-la-enfermedad-coronaria
4. Fundación del corazón 2018. Riesgo cardiovascular. [Internet] [Consultado 29 de Mayo de 2018]. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular.html
5. Cinza Sanjurjoa S, Prieto Díaz MA. Características basales y manejo clínico de los primeros 3.000 pacientes incluidos en el estudio IBERICAN (Identificación de la población española de riesgo cardiovascular y renal). SEMERGEN Medicina Familia; 4 Jul 2016 [Internet] [Consultado 24 Mayo 2018]. Disponible en: http://www.elsevier.es/semergen
6. Brotons Cuixarta C, Alemán Sánchez J et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. 2018;50(1):4-28.
7. Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013). Hipertens riesgo vasc. 2013;30(3):1.
8. Edelmiro Menéndez A, Delgado E et al. Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Cardiol. 2016;69:572-8.
9. Bakris G. Revisión sobre la hipertensión arterial – Trastornos cardiovasculares – Manual MSD versión para profesionales. Manual MSD versión para profesionales. [Internet] [Consultado 29 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/hipertensi%C3%B3n-arterial/revisi%C3%B3n-sobre-la-hipertensi%C3%B3n-arterial
10. Bragulata E, Antonio MT. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial: fármacos antihipertensivos. Med Integr. 2001;37:215-21.
11. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64.
12. Goldberg A. Dislipidemia – Trastornos endocrinos y metabólicos – Manual MSD versión para profesionales [Internet] [Consultado 29 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-endocrinos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-de-los-l%C3%ADpidos/dislipidemia
13. Toquero F. Guía de Buena Práctica Clínica en Dislipemias. 2º ed. Madrid: International Marketing and Communication; 2009 [Internet] [Consultado 29 de Mayo de 2018]. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_dislipemias_2_edicion.pdf
14. García-Sabina A, Gulín-Dávila J et al. Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio terapéutico de estatinas. Farm Hosp. 2012;36(2):97-108.