Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento de la HTA

En España, se considera que entre el 33 % y el 43 % de los adultos tienen hipertensión arterial (HTA) y la prevalencia aumenta con la edad, superando el 60 % en mayores de 65 años1. La HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en España1 Los estudios han mostrado que la adherencia al tratamiento previene los accidentes cardiovasculares en personas con HTA2,3. En España, un estudio realizado en 2018 mostró la baja adherencia al tratamiento, siendo adherentes aproximadamente uno de cada dos pacientes4. Las causas de la falta de adherencia son diversas y han de tratarse de manera individual5. Entre las causas se encuentran los efectos secundarios de los fármacos5. Los ARA-II tienen la tasa más baja de interrupción del tratamiento en comparación con todos los demás tratamientos antihipertensivos5. Los IECA tienen un riesgo 3,2 veces mayor que los ARA-II de desarrollar tos6. Se han descrito diferentes estrategias terapéuticas para mejorar la adherencia, que pueden aplicarse de manera aislada o combinadas, en función de cada caso particular5. Entre las estrategias se encuentran informar y asesorar al paciente, simplificar el tratamiento, usar recordatorios y monitorización electrónica y prescribir fármacos con menos efectos secundarios5.

Situación actual

La HTA afecta a uno de cada tres adultos en todo el mundo, según el último Informe de la Organización Mundial de la Salud. Además, el número de personas afectadas se ha duplicado de 1990 a 2019, pasando de 650 millones a 1300 millones⁷. En España, se considera que entre el 33 % y el 43 % de los adultos sufren de HTA y la prevalencia aumenta con la edad, superando el 60 % en mayores de 65 años¹.

La adherencia se define como el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las prescripciones acordadas o las recomendaciones de un profesional sanitario. Los factores que se tienen en cuenta es la toma de la medicación prescrita, el seguimiento de la dieta o la ejecución de cambios en su estilo de vida⁵.

En las enfermedades crónicas, la adherencia tiene gran importancia, ya que su falta puede derivar en la aparición de otras patologías^4,8: accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca, daños renales y muchos otros problemas de salud pueden ser consecuencia de la HTA⁷.

La HTA es el principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en España¹.

Los estudios han mostrado que la adherencia al tratamiento previene accidentes cardiovasculares en personas con HTA^2,3. Sin embargo, se calcula que en el caso de los pacientes con HTA solo uno de cada dos pacientes es adherente, lo que puede derivar en un incremento de las complicaciones a largo plazo y en un aumento de la morbimortalidad⁴.

En un estudio realizado con 445 356 pacientes con monoterapia farmacológica antihipertensiva se observó que el 33 % de los pacientes interrumpieron el tratamiento a los 6 meses. Dichas cifras aumentaron hasta el 41 % al año y hasta el 50 % a los 5 años⁹.

En España, un estudio de 2018 mostró la baja adherencia al tratamiento, siendo adherentes aproximadamente uno de cada dos pacientes⁴.

Causas de falta de adherencia

Se han descrito diferentes factores como posibles causas de la escasa adherencia al tratamiento, como se describe a continuación.

Falta de información de la enfermedad

Debido a las características asintomáticas de la enfermedad, el paciente no participa activamente en el tratamiento, tanto en la adherencia a los medicamentos prescritos como en seguir unos hábitos de alimentación saludables. La percepción de sentirse bien y no presentar síntomas clínicos hace que los pacientes no se sienten vulnerables ante la enfermedad y no perciban el riesgo que lleva asociada la suspensión del tratamiento^8,10.

Coste económico

Los fármacos suponen un desembolso económico y la falta de adherencia conduce a un empeoramiento de la salud, lo cual aumenta la necesidad de fármacos por problemas derivados⁸.

Edad

Algunos autores han notificado la edad como un factor que afecta a la adherencia; sin embargo, hay cierta discrepancia entre los resultados de los estudios. Un estudio realizado con 1 348 pacientes mostró una relación inversa entre la edad y la falta de adherencia: en Reino Unido y República Checa, por cada 10 años de aumento la edad, se reducía un 30 % el riesgo de falta de adherencia. Los autores sugieren que los enfermos más jóvenes son más reacios a tratarse de una enfermedad crónica de la que no encuentran ningún síntoma y cuyo tratamiento puede interferir en su vida diaria¹¹. En cambio, otros estudios exponen que la adherencia al tratamiento es menor en pacientes mayores debido a su deterioro cognitivo^3,8.

Complejidad del tratamiento

El tratamiento con varios fármacos es una barrera para la adherencia, mientras que un número menor de fármacos se asocia con mejor adherencia y control de la HTA^3,12,13.

Los pacientes que consiguen controlar la HTA rápidamente tienen más probabilidad de cumplir con el tratamiento que aquellos que necesitan más tiempo³. Así lo pone de manifiesto un metanálisis de 16 estudios, en el que 14 de ellos mostraron que los pacientes que recibían un fármaco combinado eran significativamente menos propensos a discontinuar el tratamiento¹⁴. Un análisis retrospectivo de cohortes señaló la asociación inversa entre la mejora de la adherencia y el número de medicamentos concurrentes, lo cual apunta a un uso temprano de la terapia combinada para mejorar la adherencia¹².

En un estudio independiente, no intervencionista, transversal y anónimo realizado por los farmacéuticos, se encontró mayor adherencia en los pacientes tratados con dosis fijas combinadas que en los tratados con monoterapia¹⁵.

Sexo

En un estudio, las mujeres fueron un 12,3 % menos adherentes a los fármacos antihipertensivos que los hombres; los autores sugieren que se debe a su papel de cuidadoras de la familia⁴. Estos datos concuerdan con los de otro estudio en el que se señaló que la probabilidad de que las mujeres no cumplieran con el tratamiento era un 65 % y un 55 % mayor que la de los hombres en Reino Unido y República Checa, respectivamente¹¹. Igualmente, otro análisis observó un mayor porcentaje de no adherencia en las mujeres y mostró que el riesgo de no adherencia fue 1,3 veces mayor en los hombres, con un riesgo relativo de 0,883¹⁶. Sin embargo, algunos investigadores consideran que no hay pruebas definitivas sobre dichas diferencias¹⁷

Efectos secundarios

El malestar de los pacientes debido a la presencia de efectos adversos generados por la medicación es uno de los motivos para suspender el tratamiento¹⁸. Sin embargo, en el tratamiento farmacológico de la HTA existen una gran variedad de medicamentos con diferentes características. Las cinco clases de fármacos preferidas para el tratamiento son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los bloqueantes β, los antagonistas de los canales de calcio (ACC) y los diuréticos⁵.

Un estudio mostró una mayor tasa de continuación en pacientes tratados con ARA-II (25,2 %), IECA (23,2 %), y ACC (23,9 %) que en los tratados con bloqueantes β y diuréticos (11,2 %-11,8 %)¹⁹. En la misma línea, otros estudios informaron que el riesgo de interrupción del tratamiento de la HTA era menor con los ARA-II (HR 0,3 [IC 95 %: 0,29-0,30]), seguidos de los IECA (HR 0,35 [IC 95 %: 0,51-0,53]), los ACC (HR 0,52 [IC 95 %: 0,51-0,53]) y los bloqueantes β (HR 0,5 [IC 95 %: 0,53-0,55]) en comparación con los diuréticos²⁰.

Los IECA y los ARA-II presentan la misma eficacia antihipertensiva y efecto protector⁵. En este sentido, una diferencia entre los IECA y los ARA-II es que los IECA tienen un riesgo 2,24 veces mayor de desarrollar tos en comparación con el placebo (IC 95 %: 2,06-2,3) y 3,2 veces en comparación con los ARA-II (IC 95 %: 2,9-3,53)⁶; los IECA se asocian con tos en aproximadamente el 5 %-10 % de los pacientes tratados, aunque con una gran variabilidad (1,5 %-11,0 %) entre estudios y con una mayor frecuencia en mujeres y pacientes de origen asiático²¹. Dicha tos suele aparecer en el primer mes tras la administración de la primera dosis. Los síntomas se resuelven espontáneamente tras la interrupción del IECA en un plazo de una a cuatro semanas⁶. En un reciente metanálisis se estudió el riesgo de desarrollar tos con los diferentes tipos de IECA, presentando todos ellos resultados similares⁶.

Los ARA-II tienen la tasa más baja de interrupción del tratamiento en comparación con todos los demás antihipertensivos⁵.

Los diuréticos presentan un perfil de seguridad menos favorable que los ARA-II, ya que pueden reducir el potasio sérico y aumentar la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes de nueva aparición⁵. El perfil de efectos adversos de los ß bloqueantes es también menos favorable que el de los ARA-II, siendo los bloqueantes de selectividad β1 (nebivolol y bisoprolol) los que tienen menos efectos adversos⁵.

Manejo de la falta de adherencia

El método para evitar la falta de adherencia al tratamiento de la HTA debe adaptarse a los factores individuales de cada persona, ya que no existe una única estrategia universal⁵. Las estrategias para mejorar la adherencia a la terapia pueden aplicarse de manera aislada o combinadas, en función de cada caso particular⁵:

• Simplificación del tratamiento: hacer más sencillos los regímenes de tratamiento mediante la reducción del número de medicamentos, la utilización de combinaciones de dosis fijas o formulaciones de liberación prolongada^3,5,22. Los fármacos combinados en dosis fijas podrían motivar a los pacientes a mejorar su adherencia a la medicación y su persistencia en el tratamiento, mejorando el control de la HTA^3,14,23.
• Recordatorios y monitorización electrónica: el uso de técnicas destinadas a recordar a los pacientes que tomen o completen su medicación y a proporcionar información sobre sus pautas de cumplimiento o el control de la presión arterial pueden ayudar a la adhesión al tratamiento²².
• Tratamientos con pocos efectos secundarios: como ya se ha comentado, los ARA-II tienen la tasa más baja de interrupción del tratamiento en comparación con todos los demás antihipertensivos⁵.
• Incentivos económicos: la reducción o eliminación de los copagos de los medicamentos antihipertensivos tiene un beneficio modesto a la hora de adquirir la medicación²².
• Colaboración con el paciente: las estrategias de asesoramiento por parte del personal sanitario, la participación familiar y la adecuación del tratamiento a las rutinas diarias pueden favorecer la adhesión³. La colaboración con otros profesionales sanitarios en el contexto de la atención basada en el trabajo en equipo y el desarrollo de una gestión virtual de la HTA basada en la monitorización domiciliaria de la presión arterial mejorará el seguimiento del tratamiento⁵.

Conclusiones

La falta de adherencia al tratamiento de la HTA puede tener consecuencias graves. Existen diferentes causas para el incumplimiento del tratamiento, que deben atenderse de manera individual. Informar y acompañar al paciente, ayudándolo a tomar consciencia de la enfermedad y asesorándole de manera adecuada para un correcto manejo, puede mejorar la adherencia. Otras opciones son de tipo farmacológicas, como simplificar el tratamiento con el uso de combinaciones de dosis fijas, que han mostrado una mayor adherencia, o el uso de fármacos que tengan una menor tasa de efectos secundarios, como es el caso de los ARA-II, que han mostrado una efectividad igual que los IECA, pero menos efectos secundarios⁵.

Referencias

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