Hipertensión en la mujer

Puntos clave El aumento de la presión arterial (PA) a lo largo de la vida es más pronunciado en las mujeres que en los hombres y se acompaña de mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares a umbrales de PA más bajos1,2. La hipertensión (HTA) de bata blanca es más frecuente en las mujeres, mientras que la HTA enmascarada afecta en mayor medida a los hombres3,4. La HTA puede aparecer en situaciones que afectan de forma exclusiva a las mujeres, como el uso de anticonceptivos orales, durante el embarazo o a partir de la menopausia4. Las guías clínicas recomiendan los mismos objetivos de PA para hombres y mujeres: inicialmente <140/90 mmHg en todos los pacientes y, si el tratamiento se tolera bien, ≤130/80 mmHg en la mayoría de los pacientes2,5. Se debe evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y diuréticos en las mujeres hipertensas que deseen quedarse embarazadas, así como los IECA y los ARA-II en las que ya lo estén5. En general, las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir reacciones adversas asociadas al tratamiento antihipertensivo que los hombres6.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular modificable más prevalente en los hombres y las mujeres¹. Numerosos estudios han descrito diferencias en la frecuencia, el grado de concienciación, el tratamiento y el pronóstico de la HTA entre hombres y mujeres. A pesar de ello, las recomendaciones de las guías clínicas sobre el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad son similares para ambos sexos³.

Datos epidemiológicos

La prevalencia de la HTA en las mujeres y los hombres adultos es del 30 %-40 % y el 39 %-45 %, respectivamente⁷. Sin embargo, esta diferencia entre hombres y mujeres varía a lo largo de la vida. Hasta la pubertad, la presión arterial (PA) es similar en ambos sexos y, a partir de ese momento, tiende a ser superior en los hombres. Aunque la prevalencia de la HTA aumenta con la edad tanto en los hombres como en las mujeres, en ellas lo hace de forma más pronunciada. De hecho, a partir de los 60-65 años, el patrón se invierte y la prevalencia de la HTA en las mujeres es superior a la de los hombres^7,8.

La evolución de la PA a lo largo de la vida es diferente en los hombres y en las mujeres, con un aumento más pronunciado en ellas, el cual se acompaña de mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares a umbrales de PA más bajos^1,2.

Además de las diferencias mencionadas, cabe destacar que la HTA de bata blanca es más frecuente en las mujeres —especialmente en las de mayor edad o en las embarazadas—, mientras que la HTA enmascarada afecta en mayor medida a los hombres^3,4.

Situaciones especiales

La HTA puede aparecer asociada a situaciones específicas que afectan de forma exclusiva a las mujeres a lo largo de la vida, por lo que se debe prestar especial atención en los siguientes casos:

• El uso de anticonceptivos orales se asocia con un aumento de la PA y con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares⁴. Se debe vigilar la PA antes y durante el tratamiento anticonceptivo y ofrecer métodos alternativos si la PA es elevada⁵.
• Durante el embarazo pueden aparecer trastornos como la hipertensión gestacional o la preeclampsia/eclampsia, los cuales aumentan el riesgo de HTA en el futuro y de otras complicaciones cardiovasculares^2,4.
• En las mujeres peri- y posmenopáusicas la PA sistólica (PAS) aumenta en mayor medida que en los hombres de la misma edad, aunque la PA diastólica (PAD) sea similar. Hay que tener en cuenta que el aumento aislado de la PAS es un buen predictor de enfermedades cardiovasculares en el futuro en ambos sexos⁴.

Objetivos de presión arterial

Las guías clínicas recomiendan los mismos objetivos de PA para hombres y mujeres^2,5.

Inicialmente se propone un objetivo de PAS/PAD <140/90 mmHg en todos los pacientes y, si el tratamiento se tolera bien, se recomienda alcanzar el objetivo de 130/80 mmHg o menos en la mayoría de los pacientes (sin disminuir la PAS por debajo de 120 mmHg)^2,5.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchos ensayos clínicos la población de mujeres está infrarrepresentada o no se realizan análisis específicos en función del sexo⁶. Por ejemplo, el estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), uno de los principales ensayos que respalda el beneficio del control intensivo de la PA, solo incluyó un 35 % de mujeres, lo que dificulta concluir si el impacto de esta medida es equivalente en ambos sexos^8,9.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Patrones de prescripción y recomendaciones de tratamiento

Numerosos estudios indican que las mujeres están más concienciadas con el diagnóstico de HTA, son más propensas a recibir el tratamiento antihipertensivo y tienen mejor control de la enfermedad^4,10,11. No obstante, los resultados son variables y dependen de las poblaciones estudiadas, ya que otros autores han descrito peor control de la PA y mayor inercia terapéutica en las mujeres que en los hombres^1,8.

Las recomendaciones terapéuticas de las guías clínicas son similares para los hombres y las mujeres, excepto para las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas o las que ya lo estén, debido al posible riesgo para el feto, especialmente durante el primer trimestre².

Se debe evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) y diuréticos en las mujeres hipertensas que deseen quedarse embarazadas, así como los IECA y los ARA-II en las que ya lo estén⁵.

Esta recomendación puede explicar, al menos en parte, algunas de las diferencias en los patrones de prescripción de fármacos antihipertensivos, ya que las mujeres son menos propensas a recibir IECA, ARA-II o bloqueantes β. En contraste, hay una mayor tendencia a prescribir diuréticos a las mujeres, lo que podría explicarse por su efecto beneficioso en la densidad ósea, la menor excreción renal de calcio y la reducción del riesgo de fracturas en las mujeres posmenopáusicas^3,6,8.

Eficacia y seguridad del tratamiento antihipertensivo

El tratamiento antihipertensivo es eficaz tanto en hombres como en mujeres, sin que se hayan descrito diferencias claras en la reducción de las complicaciones cardiovasculares en función del sexo⁴. No obstante, hay estudios que sugieren que el uso de antagonistas de los canales de calcio podría reducir el riesgo de ictus en las mujeres en mayor medida que en los hombres^6,12.

No obstante, sí se han descrito diferencias sutiles en la farmacocinética de algunos fármacos (por ejemplo, menor aclaramiento de los bloqueantes β o los antagonistas de los canales de calcio tras la administración oral). Las diferencias farmacocinéticas descritas en función del sexo sugieren que, tras la administración de una misma dosis a hombres y a mujeres, la exposición al fármaco sería superior en ellas. En cualquier caso, el impacto clínico de estos hallazgos no está claro.

Además, las reacciones adversas asociadas a algunos fármacos son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Es el caso de la tos asociada al uso de IECA o de la hiponatremia y la hipopotasemia asociada a los diuréticos tiacídicos⁶.

Al prescribir el tratamiento antihipertensivo a las mujeres, se debe prestar especial atención a la aparición de reacciones adversas⁶.

Las diferencias farmacocinéticas y la mayor toxicidad descrita en las mujeres para algunos fármacos invitan a pensar si sería necesario reducir la dosis, tal y como se ha sugerido en otros subgrupos de pacientes (por ejemplo, los ancianos)⁶.

Conclusiones

El aumento de la PA a lo largo de la vida de las mujeres es más pronunciado que en los hombres, lo que se traduce en una mayor prevalencia de la HTA en las mujeres a partir de la menopausia. Además, el impacto de la HTA podría variar en función del sexo, de forma que las mujeres tendrían más riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares para valores de PA más bajos. Además, la farmacocinética y el riesgo de sufrir reacciones adversas asociadas al tratamiento podría ser diferente en función del sexo.

No obstante, los datos aún son insuficientes para establecer recomendaciones diferentes en hombres y mujeres, por lo que las guías actuales proponen un abordaje similar en ambos sexos. Se necesitan más investigaciones y ensayos clínicos que incluyan suficientes mujeres para valorar la necesidad de definir criterios diagnósticos, objetivos de control y recomendaciones terapéuticas diferentes en función del sexo.

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