Resumen
En este artículo se describe el papel del tratamiento intensivo con estatinas en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, tanto en prevención primaria como secundaria, y se aportan recomendaciones para mejorar su implementación.
Comentario
Muchos pacientes con riesgo elevado de sufrir enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECA) están innecesariamente infratratados, a pesar de que las estatinas de alta potencia son las indicadas para este tipo de pacientes.
¿Qué pacientes se benefician de las estatinas de alta potencia?
La guía del American Heart Association/American College of Cardiology/multisociety (AHA/ACC/MS) establece un objetivo de reducción del cLDL de al menos el 50 % en pacientes con riesgo alto de ECA, usando estatinas de alta potencia cuando sea posible. Se definen dos categorías de pacientes candidatos al tratamiento con estatinas de alta potencia:
- Pacientes con ECA (prevención secundaria).
- Pacientes de riesgo alto, sin ECA (prevención primaria). Se consideran dentro de esta categoría los pacientes que tienen alguna de estas características:
- Hipercolesterolemia intensa (cLDL ≥190 mg/ml), especialmente la hipercolesterolemia familiar.
- Diabetes con características de riesgo: larga duración (diabetes de tipo 2: ≥10 años; diabetes de tipo 1: ≥20 años); albuminuria; tasa de filtración glomerular <60 ml/min por 1,73 m2; retinopatía; neuropatía; índice tobillo-brazo <0,9.
- Entre los 40 y los 75 años, riesgo ≥20 % de padecer una ECA en los siguientes 10 años.
- Índice de calcio arterial coronario (CAC) ≥300 unidades Agatston. En pacientes de 40 a 75 años con un riesgo a 10 años ≥7,5 % y <20 %, el CAC puede ayudar a decidir la potencia de la estatina: un índice de CAC ≥300 unidades Agatston apoya el uso de una estatina de potencia alta.
Los pacientes de alto riesgo con frecuencia no están tratados con estatinas de alta potencia, a pesar de que por lo general se toleran bien
A pesar de los beneficios probados, la mayoría de los pacientes de riesgo alto no están adecuadamente tratados con estatinas de potencia alta. Los motivos son variados y tienen que ver con el sistema sanitario (coste, etc.), los profesionales sanitarios (escasa información al alta, desconocimiento, etc.) y el paciente (falta de motivación, polifarmacia, etc.).
Las mialgias son el efecto adverso más frecuente de las estatinas (entre el 5 % y el 20 %), aunque la elevación de creatina-cinasa (CK) ―que traduce daño muscular― es rara. Las mialgias son más frecuentes con estatinas de alta potencia, aunque hay estudios que muestran que se toleran igual que las de potencia moderada. También son más frecuentes en ancianos frágiles, asiáticos, personas con traumatismos musculares repetidos, excesiva ingesta de alcohol e hipotiroidismo o déficit de vitamina D sin tratamiento. Deben evitarse los fármacos que interfieren con el metabolismo de las estatinas, como el gemfibrozilo. Tampoco debe tomarse levadura roja de arroz.
A pesar de que algunos investigadores abogan por empezar con una estatina de potencia moderada y, si se tolera, ir aumentando, no existe justificación para ello, ya que la mayoría de las personas toleran bien las estatinas de alta potencia.
Si un paciente no tolera una estatina de alta potencia, sí estaría indicado probar con una de menor potencia (tras 4-7 días sin estatina, hasta que se resuelvan los síntomas), aunque se perdería parte del beneficio, a no ser que se asociara con ezetimiba.
En cuanto al riesgo de debut de diabetes con las estatinas de alta potencia, este es bajo y queda sobradamente compensado por la reducción de episodios vasculares que se consigue.
Estrategias si no pueden usarse estatinas de alta potencia
Si se reemplaza una estatina de alta potencia por otra de potencia moderada o baja, debe añadirse otro hipolipemiante. La ezetimiba es el más adecuado: junto con la estatina de potencia moderada, reduce el cLDL ≥50 % (similar a una estatina de alta potencia). Si es preciso, puede añadirse también un secuestrador de los ácidos biliares. El etilo de icosapento (ácido graso ω‑3) y el ácido bempedoico son otras alternativas, aunque todavía precisan más estudios. Por su parte, los inhibidores de la proproteína-convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 estarían indicados en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, cuando no se alcancen las cifras objetivo de cLDL a pesar de una estatina y ezetimiba o cuando las estatinas no se toleren.
La tabla 1 resume estas y otras estrategias para el uso del tratamiento hipolipemiante intenso en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
Tabla 1. Estrategias para alcanzar la máxima reducción del cLDL
| Propuesta | Comentario |
| Tratar de alcanzar la máxima reducción del cLDL. | Las estatinas de alta potencia reducen el riesgo de ECA un tercio más que las de potencia moderada. |
| Creer que el paciente tolerará la estatina. | ≈90 % de los pacientes toleran las estatinas. Existen estrategias para quienes no las toleran. |
| Tratar otros factores de riesgo. | Cese tabáquico y control de la presión arterial, la glucemia y el peso. |
| Descartar y abordar causas secundarias de hipercolesterolemia. | Hipotiroidismo, síndrome nefrótico, dieta, diabetes descompensada, medicamentos, etc. |
| Pensar en las alternativas de alta potencia. | Si no se tolera la atorvastatina de 80 mg o la rosuvastatina de 40 mg, reducir la dosis a la mitad para conseguir reducir el cLDL ≈50 % |
| No asumir que los síntomas que se achacan a la estatina realmente se producen por su causa (muchos no están relacionados). | Los estudios muestran que muchos pacientes no tienen síntomas relacionados con las estatinas. Se debe preguntar y explorar al paciente en busca de otras causas de dolor. |
| Los síntomas asociados a las estatinas por lo general cesan al dejar de tomar la estatina, por lo que puede reducirse la dosis o cambiar de estatina después de que desaparezcan los síntomas tras un breve período sin tomarla. | El que las mialgias, calambres o cansancio muscular desaparezcan a los 4-7 días de dejar de tomar la estatina sugiere que están relacionados con su toma. Una vez que se resuelvan los síntomas tras un breve período sin tomar la estatina, se recomienda reintroducirla en menor dosis o cambiar de estatina, administrándola en dosis de inicio. Si los síntomas (sobre todo, la debilidad) persisten, se deben investigar más a fondo (CK, PCR…) y consultar con un especialista en lípidos. |
| Si solo se toleran estatinas de potencia moderada, añadir ezetimiba (con o sin un secuestrador de los ácidos biliares o ácido bempedoico). | La ezetimiba se tolera bien y permite reducir el cLDL alrededor de un 50 % cuando se combina con una estatina de potencia moderada. |
| Si los síntomas reaparecen con una segunda estatina, probar una estrategia alternativa. | Valorar empezar con 10 mg al día de ezetimiba (con o sin un secuestrador de los ácidos biliares o ácido bempedoico). Después, añadir una estatina de potencia baja una vez al día o una estatina de acción prolongada menos de una vez al día (por ejemplo, rosuvastatina 5 mg dos veces por semana o atorvastatina 10 mg tres veces por semana). Se podría conseguir así una reducción del cLDL de ≈40 %. |
| Si no pueden tomarse estatinas, sopesar otros hipolipemiantes que hayan probado reducir los episodios coronarios. Los iPCSK9, posiblemente con ezetimiba, pueden ser útiles en estos casos. | Valorar la administración de iPCSK9 en los pacientes candidatos, tras evaluar el coste/beneficio. |
CK: creatina-cinasa; ECA: enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas; iPCSK9: inhibidores de la proproteína-convertasa subtilisina/kexina de tipo 9; PCR: proteína C reactiva.
Consejos para superar los obstáculos al uso de estatinas de alta potencia
Tanto médicos como pacientes pueden ser reticentes a usar estatinas de alta potencia. La tabla 2 muestra algunos consejos para abordar los obstáculos.
Tabla 2. Consejos para derribar las barreras al uso de estatinas de alta potencia
| Barrera | Cómo enfrentarla |
| Síntomas musculares. | Ensayos clínicos aleatorizados muestran la misma incidencia con estatinas de potencia alta y moderada.
Si aparecen síntomas, el abordaje debe ser sistemático. |
| Diabetes. | El aumento de la incidencia es muy escaso y los beneficios de las estatinas superan con creces el riesgo. |
| Tendencia a comenzar el tratamiento con estatinas de potencia moderada. | La reducción del riesgo es mayor con las de potencia alta y, además, se evita la inercia terapéutica. |
| Miedo a las interacciones medicamentosas. | Existen muchas herramientas para minimizar el riesgo, además de la revisión en la farmacia. |
| Preocupación por la polifarmacia. | Recordar al paciente que las estatinas previenen el infarto y el ictus y son prioritarias. |
| Coste. | Usar las estatinas de alta potencia más baratas. |
| El paciente no entiende por qué debe tomarlas. | Enfatizar la prevención del infarto y el ictus, en vez de la reducción del colesterol. |
| Bajo nivel educativo del paciente. | Usar materiales educativos apropiados. |
| Inquietudes del cuidador. | Simplicidad de la administración (una vez al día) |
| Percepción de que los análisis y el seguimiento son un inconveniente. | Asegurar que una vez que se alcanza el resultado esperado, una o dos veces al año pueden ser suficientes. |
