RESUMEN
La prescripción de IBP en España es un 70 % superior a la media europea. Esta diferencia está relacionada directamente con una prescripción inadecuada. En esta revisión bibliográfica, se han investigado las indicaciones de los IBP y los posibles efectos adversos considerados más relevantes: déficit de vitamina B12, déficit de magnesio, fracturas óseas, infecciones entéricas y neumonía, riesgo cardiovascular y complicaciones en pacientes cirróticos.
COMENTARIO
La prescripción de IBP ha aumentado considerablemente en España en los últimos años. Entre 2004 y 2010, la prescripción aumentó un 227 % y, en 2010, el omeprazol fue el fármaco que más se consumió (en envases).
Entre el 54 % y el 69 % de las prescripciones de IBP son inadecuadas. Es un problema que afecta a todos los niveles asistenciales. La hospitalización es un factor de riesgo demostrado de uso inapropiado de IBP. Por ejemplo, en un estudio realizado en un hospital, el 28,7 % de los pacientes ya consumían IBP al ser admitidos, el 82,6 % los recibieron durante el período de hospitalización y al 54,8 % se les recomendó el tratamiento al alta. Se consideró que la prescripción fue inadecuada en el 74,5 %, el 61,3 % y el 80,2 % de los casos en cada una de las tres situaciones, respectivamente.
Las indicaciones actuales de los IBP son las siguientes:
- Profilaxis de la gastroenteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva, mayores de 60 años, comorbilidad grave, altas dosis de AINE, uso concomitante de otro AINE (incluido ácido acetilsalicílico a dosis bajas) o de anticoagulantes, antiagregantes o glucocorticoides.
- Profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que presentan algún factor de riesgo, como el antecedente de úlcera péptica, fracaso renal, coagulopatía, shock o sepsis grave, necesidad de ventilación mecánica, traumatismo craneoencefálico, quemaduras o realización de neurocirugía.
- Hemorragia digestiva por úlcera péptica.
- Úlcera gástrica y duodenal.
- Síndrome Zollinger Ellison.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- Erradicación Helicobacter pylori.
- Dispepsia no investigada y dispepsia funcional en pacientes sin síntomas de alarma y menores de 55 años.
En cuanto a los efectos adversos de los IBP, la revisión concluye lo siguiente:
- Disminución de la vitamina B12. Los estudios sobre la asociación de IBP y déficit de vitamina B12 (en teoría, por disminución de su absorción) ofrecen resultados dispares. No se puede recomendar un cribado generalizado de los niveles de vitamina B12 en los pacientes con tratamiento crónico de IBP. En personas de edad avanzada con factores de riesgo, sí se puede realizar un seguimiento anual/bianual.
- Hipomagnesemia. La AEMPS recomienda hacer un control al principio del tratamiento y monitorizar, especialmente si el uso del IBP es prolongado y en pacientes que toman otros fármacos con riesgo de hipomagnesemia (como los diuréticos de asa o tiazídicos). Las revisiones periódicas de magnesio también son adecuadas en pacientes con edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal y enfermedades cardiovasculares.
- Fracturas óseas. El uso de IBP se asocia a un mayor riesgo de fracturas óseas, pero no es posible concluir que esta asociación sea causal. La FDA señala que no existe evidencia para recomendar suplementos de calcio o realizar densitometrías periódicas. Con los datos actuales, no se puede recomendar suspender el tratamiento con IBP para evitar fracturas óseas, pero se debe insistir en evitar la prescripción inadecuada y en buscar la dosis mínima eficaz.
- Infecciones por Clostridium difficile. Los IBP aumentan el riesgo de infecciones por Clostridium difficile. La FDA recomienda considerar este diagnóstico en pacientes que toman IBP y tienen diarrea persistente. Además, recomienda prescribir IBP a la menor dosis y durante el menor tiempo posible.
- Neumonía. El aumento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad observado con los IBP es bajo y solo es relevante en tratamientos de corta duración, sin que exista una explicación del motivo. Con los estudios actuales es difícil establecer una asociación causal. Por tanto, no se pueden recomendar medidas preventivas, salvo seguir estrictamente las indicaciones de uso de los IBP.
- Riesgo cardiovascular. En cuanto a la administración concomitante de tienopiridinas e IBP, los datos son discordantes. Las organizaciones sanitarias de diversos países (entre ellos, la AEMPS) son cautos y recomiendan usar los IBP que menos inhiban el citocromo CYP2C19 en los pacientes que toman clopidogrel. En los pacientes con síndrome coronario agudo o revascularización coronaria tratados con tienopiridinas se deben prescribir IBP cuando exista una clara indicación, sobre todo cuando haya antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva alta.
- Complicaciones en pacientes con cirrosis hepática. El uso de IBP en pacientes con cirrosis hepática ―en especial, la descompensada― podría tener un efecto nocivo (infecciones bacterianas ―entre ellas, peritonitis bacteriana espontánea― y deterioro de la función hepática). Por tanto, deben indicarse de forma individualizada en este subgrupo. Estos pacientes tienen la secreción ácida reducida y no hay suficientes pruebas científicas que avalen el uso de IBP como profilaxis de las complicaciones pépticas de la hipertensión portal o las varices esofágicas.
En conclusión, los beneficios de los IBP superan los posibles riesgos y efectos secundarios, siempre que la duración, el tratamiento y la indicación sean las adecuadas. Existe un problema de prescripción inadecuada, por usarse como mero protector gástrico y por la facilidad para adquirirlo sin receta, entre otros motivos.
La Sociedad Española de Patología Digestiva subraya la necesidad de utilizar los IBP solo cuando estén indicados, durante el tiempo justo que se precisen, a la dosis mínima eficaz y siempre bajo prescripción facultativa. Deben destinarse esfuerzos a prevenir la prescripción inapropiada, sobre todo en personas ancianas y tras la hospitalización.
